Serotoninesyndroom door monotherapie met duloxetine

In Cureus wordt een casus beschreven waarin monotherapie met duloxetine het serotoninesyndroom veroorzaakte bij een oudere Aziatische vrouw. In PSYMAG kijken we naar deze specifieke casus, maar wordt tevens ingegaan op het serotoninesyndroom in het algemeen.

Casus
Een 69-jarige vrouw werd opgenomen vanwege twee maanden aanhoudende prikkelbaarheid en verminderde energie. De eerder op een polikliniek behandelde patiënte met de diagnose depressieve stoornis nam gedurende een maand 75 mg sertraline. Ze was therapietrouw met medicatie, zonder  overdosering of gemiste doses. Ze werd opgenomen vanwege het slechte resultaat van de poliklinische behandeling.
De totale score van de 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) bij opname was 18. De patiënt had op de ochtend van opname al 75 mg sertraline ingenomen. Op de tweede dag van de ziekenhuisopname werd sertraline stopgezet en begon de patiënt met 30 mg duloxetine. Op de derde dag van de opname nam de patiënt 60 mg duloxetine. Vervolgens ontwikkelde de patiënt symptomen van verwardheid, traag reageren en onstabiel lopen.

Serotoninesyndroom
Het serotoninesyndroom werd voor het eerst beschreven en geïdentificeerd als een klinische entiteit in de jaren 1960. Het ontdekken van het syndroom was het resultaat van observaties en klinische ervaringen bij patiënten die bepaalde medicijnen gebruikten die van invloed waren op het serotoninesysteem in de hersenen.

Oorzaak
Het serotoninesyndroom wordt veroorzaakt door een overmatige ophoping van serotonine, een neurotransmitter die betrokken is bij de regulatie van stemming, slaap en andere lichamelijke functies. Het syndroom treedt op wanneer er te veel serotonine in de hersenen aanwezig is of wanneer de serotonine-activiteit in de hersenen verstoord is.

Symptomen
Klinisch gezien veroorzaakt het serotoninesyndroom een breed scala aan symptomen, waaronder agitatie, veranderingen in de mentale toestand, spierstijfheid, trillingen, zweten, verhoogde hartslag en bloeddruk, en in ernstige gevallen kan het leiden tot levensbedreigende complicaties.

Risico
Het syndroom werd aanvankelijk geassocieerd met het gebruik van de toenmalige antidepressivumklasse genaamd monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) in combinatie met andere medicijnen die de serotoninehuishouding beïnvloeden. Dit werd ontdekt door het observeren van patiënten die deze combinatie van medicijnen gebruikten en symptomen ontwikkelden die consistent waren met het serotoninesyndroom.

Sinds de ontdekking zijn er veel andere geneesmiddelen geïdentificeerd die het serotoninesyndroom kunnen veroorzaken, waaronder selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), serotonerge antidepressiva, triptanen (gebruikt voor de behandeling van migraine), bepaalde pijnstillers en recreatieve drugs zoals MDMA (ecstasy).

Diagnostiek
De diagnose van het serotoninesyndroom is gebaseerd op de klinische symptomen en het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken. Het is belangrijk om bewust te zijn van de risicofactoren en mogelijke geneesmiddelinteracties die kunnen leiden tot het serotoninesyndroom, omdat vroegtijdige herkenning en behandeling essentieel zijn om ernstige complicaties te voorkomen.

Casus: voorgeschiedenis
Patiënt had alleen een voorgeschiedenis van hypertensie. Ze nam dagelijks 2,5 mg levamlodipine en haar bloeddruk werd gestaag onder controle gehouden. De patiënt ontkende het gebruik van andere medicijnen dan levamlodipine en antidepressiva. Ze had geen voorgeschiedenis van alcohol- en verslavend middelenmisbruik en had geen relevante familiegeschiedenis. 

Facts & Stats over het serotoninesyndroom

1. Het serotoninesyndroom is een potentieel levensbedreigende aandoening veroorzaakt door een teveel aan serotonine in de hersenen.
2. De symptomen van het serotoninesyndroom kunnen variëren van mild tot ernstig en omvatten onder andere verhoogde hartslag, hoge bloeddruk, verwardheid en spierstijfheid.
3. Het serotoninesyndroom kan worden veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers).
4. De incidentie van het serotoninesyndroom wordt geschat op 0,2% – 0,3% bij patiënten die SSRI’s gebruiken.
5. Het risico op het ontwikkelen van het serotoninesyndroom neemt toe bij gelijktijdig gebruik van meerdere medicijnen die de serotonerge activiteit beïnvloeden.
6. Vrouwen lopen mogelijk een hoger risico op het ontwikkelen van het serotoninesyndroom dan mannen.
7. Het serotoninesyndroom kan optreden binnen enkele uren na het starten van een nieuw medicijn of na het verhogen van de dosis van een bestaand medicijn.
8. De behandeling van het serotoninesyndroom omvat meestal stoppen met het gebruik van de veroorzakende medicijnen en ondersteunende zorg, zoals intraveneuze vochttoediening en temperatuurregulatie.
9. In ernstige gevallen kan ziekenhuisopname en intensieve medische zorg nodig zijn bij de behandeling van het serotoninesyndroom.
10. Vroegtijdige herkenning en behandeling van het serotoninesyndroom zijn essentieel om complicaties te voorkomen en de kans op herstel te vergroten.

Onderzoek
Na inname van 60 mg duloxetine was haar bloeddruk 152/85 mmHg, hartslag 121 slagen/min, ademhalingsfrequentie 22 ademhalingen/min en temperatuur 38,4 ℃. Bij lichamelijk onderzoek werd hyperreflexie (duidelijker in de onderste ledematen dan in de bovenste ledematen), myoclonus, tremoren, mydriasis en diaforese geconstateerd. Er werden geen bijkomende extrapiramidale bijwerkingen gevonden.

Op de eerste opnamedag vertoonde de patiënt duidelijke hyponatriëmie, hypochloremie en hypokaliëmie (tabel 1). Resultaten van een routinematige bloedtest en beoordelingen van ontstekingsindicatoren, lever- en nierfunctie en schildklierfunctie waren allemaal binnen het normale bereik. Nadat ze elektrolytensupplementen had gekregen, waren haar elektrolytenniveaus op de derde dag na opname weer normaal. Op dat moment waren leukocyten en neutrofielen verhoogd (tabel 1). Ze had echter geen symptomen van infectie en beeldvormingsonderzoeken vertoonden geen tekenen van infectie.

Haar elektrocardiogram (ECG) toonde sinustachycardie en computertomografie (CT) van haar hoofd en borst, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van haar hoofd en elektro-encefalografie brachten geen duidelijke afwijkingen aan het licht.

Gezien de medicatiegeschiedenis van de patiënt, veranderde bewustzijnstoestand, abnormale functie van het autonome zenuwstelsel en neuromusculaire afwijkingen, werd patiënt gediagnosticeerd met het serotoninesyndroom.

Behandeling
Duloxetine werd stopgezet, intraveneuze vloeistofhydratatie werd toegepast om het geneesmiddelmetabolisme te versnellen en een voedingsoplossing werd toegediend via een nasale voedingssonde. Bovendien werd een intraveneus infuus van 5 mg diazepam toegediend voor tremoren en verwardheid.

In de volgende 24 uur verbeterde de toestand van de patiënt snel. De bewustzijnstoestand van de patiënte keerde terug naar normaal en ze kon normaal communiceren met de arts, met verlichting van myoclonus en stijfheid. Zonder het gebruik van aanvullende antihypertensiva en antipyretica werden haar temperatuur, bloeddruk en hartslag weer normaal. Een lichte tremor van de ledematen bleef, maar verdween binnen twee dagen. Toen patiënte over de ervaringen van de vorige dag sprak, vertelde ze dat ze zich de meeste dingen niet meer herinnerde, maar dat ze zich veel angstaanjagende beelden herinnerde.

Aangezien de depressieve stoornis van patiënte voor het eerst opdook na een familiegebeurtenis en matig van ernst was, kreeg zij vervolgens cognitieve gedragstherapie. Twee maanden later werd ze ontslagen. Ze vertoont sinds de follow-up vier maanden een stabiele stemming.

Li L, Mi Q (June 25, 2023) Serotonin Syndrome From Duloxetine Monotherapy: A Case Report. Cureus 15(6): e40933. doi:10.7759/cureus.40933