Antidepressiva spelen een cruciale rol bij de behandeling van depressie. Aangezien er meerdere antidepressiva beschikbaar zijn, is het belangrijk dat zorgverleners – zowel klinisch als in de eerste lijn – de beste keuze voor elke patiënt selecteren. In plaats van een “one size fits all”-benadering te gebruiken, is het belangrijk om rekening te houden met de symptomen, medische en psychiatrische comorbiditeiten van elke patiënt, evenals hun behandelvoorkeuren. Een duidelijke samenvatting van de onderscheidende kenmerken van elk antidepressivum is essentieel voor zorgverleners om antidepressiva te selecteren die het beste aansluiten bij de behoeften van elke patiënt. In een nieuwe verhalende review in Postgraduate Medicine wordt de meest recente informatie over de huidige beschikbare antidepressiva besproken. In dit artikel vertalen we dit naar de praktijk van de voorschrijvers in de Nederlandse ggz.
Behandelopties voor volwassenen met depressie
Depressie is zeer heterogeen in zijn klinische presentatie en kan worden behandeld met farmacotherapie, psychotherapie, een combinatie van medicijnen en psychotherapie, of andere therapieën zoals elektroconvulsietherapie, transcraniële magnetische stimulatie of lichttherapie en alternatieve therapieën. Er is een complex beeld van depressie ontstaan, met genen, neurale netwerken, structurele neurobiologische veranderingen en neurotransmitters, waarbij verschillende subtypen van depressie kunnen optreden. Bovendien kunnen psychiatrische en medische comorbiditeiten zoals slaapstoornissen, angststoornissen, ADHD, obesitas en eetstoornissen, evenals pijn en hart- en vaatziekten de behandeling beïnvloeden.
In 2020 werden er in Nederland volgens het geneesmiddeleninformatiesysteem van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) ongeveer 4,4 miljoen recepten voor antidepressiva verstrekt aan bijna 1,2 miljoen mensen. Dit is een stijging van ongeveer 5% ten opzichte van het jaar ervoor. De meest voorgeschreven antidepressiva zijn de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s), die ongeveer 80% van alle antidepressivarecepten uitmaken.
Overzicht van antidepressiva therapieën per klasse
TCA’s en MAO-remmers
TCA’s en MAO-remmers waren de eerste antidepressiva die werden geïntroduceerd na de ontdekking van hun antidepressieve eigenschappen in de jaren 1950. Ze zijn gevoelig voor anticholinergische bijwerkingen, gewichtstoename en sedatie en kunnen plotselinge hartdood veroorzaken.
MAO-remmers hebben significante bijwerkingen, zoals gewichtstoename, vermoeidheid en seksuele bijwerkingen. Ze mogen niet worden gebruikt bij antidepressiva-augmentatie met SSRI’s vanwege een potentieel dodelijke toename van serotonine in het centrale zenuwstelsel.
SSRI’s en SNRI’s
SSRI’s zijn de meest gebruikte antidepressiva in de hedendaagse behandeling van depressie. Sommige SSRI’s zijn ook goedgekeurd voor de behandeling van paniekstoornis, sociale angststoornis, obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, boulimia nervosa en / of premenstruele dysfore stoornis. SSRI’s kunnen misselijkheid, hoofdpijn, gastro-intestinale problemen, slapeloosheid, vermoeidheid, gewichtstoename, angst, duizeligheid, droge mond en seksuele bijwerkingen veroorzaken. Ze kunnen ook coagulopathie en het syndroom van ongepaste antidiuretische hormoonsecretie veroorzaken.
SNRI’s omvatten venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine, milnacipran en levomilnacipran en zijn effectief tegen depressie. Ze worden ook geassocieerd met misselijkheid, braken, duizeligheid, zweten, vermoeidheid, slapeloosheid en hoofdpijn.
Antidepressiva kunnen emotionele afstomping veroorzaken, die door patiënten en clinici onderkend kan worden en een oorzaak kan zijn voor het staken van de behandeling.
SSRI’s en SNRI’s kunnen ontwenningsverschijnselen veroorzaken, die onvoorspelbaar kunnen zijn en maanden of zelfs jaren kunnen duren. Het afbouwen van de behandeling gedurende weken tot maanden kan helpen om de symptomen te verminderen.
Atypische middelen
Mirtazapine heeft aanzienlijke sedatie-eigenschappen, bevordert gewichtstoename en veroorzaakt een droge mond, maar heeft een lage mate van seksuele disfunctie. Het kan off-label worden voorgeschreven voor slapeloosheid, paniekstoornis, PTSS, OCS, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, hoofdpijn en migraine.
Trazodone is een kalmerend antidepressivum dat een populair alternatief was voor MAO-remmers en TCA’s in de vroege jaren 1980.
Volgens de meest recente gegevens van het geneesmiddeleninformatiesysteem van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) is het gebruik van trazodon in Nederland gestaag toegenomen in de afgelopen jaren. In 2020 werden er ongeveer 172.000 recepten voor trazodon verstrekt, wat een stijging van ongeveer 15% is ten opzichte van het voorgaande jaar. Ondanks deze stijging blijft het gebruik van trazodon relatief laag in vergelijking met andere antidepressiva. Trazodon maakt slechts ongeveer 2% uit van alle antidepressivarecepten in Nederland. Dit komt waarschijnlijk doordat het middel vaak als tweede- of derdelijnsbehandeling wordt voorgeschreven wanneer andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken of niet goed verdragen worden.
Agomelatine is een antidepressivum dat zich richt op zowel melatonergische als serotonerge receptoren. Het wordt vaak aanbevolen voor personen met depressie en slaapstoornissen, maar wordt daarnaast geassocieerd met leverschade bij langdurig gebruik. Een nadeel van het gebruik van agomelatine is dan ook dat vóór de aanvang van en tijdens de behandeling, controle van de leverfuncties is aangewezen. De werkzaamheid van agomelatine is bij een leeftijd van 75 jaar of ouder niet aangetoond.
Bupropion is een antidepressivum dat ook wordt gebruikt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Volgens de meest recente gegevens van het geneesmiddeleninformatiesysteem van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) is het gebruik van bupropion in Nederland de afgelopen jaren licht gestegen. In 2020 werden er ongeveer 45.000 recepten voor bupropion verstrekt, wat een stijging is van ongeveer 3% ten opzichte van het voorgaande jaar. Ondanks deze lichte stijging is het gebruik van bupropion nog steeds relatief laag in vergelijking met andere antidepressiva. Bupropion maakt slechts ongeveer 1% uit van alle antidepressivarecepten in Nederland. Dit komt waarschijnlijk doordat het middel minder vaak wordt voorgeschreven dan andere antidepressiva, omdat het minder effectief is gebleken bij de behandeling van ernstige depressie.
Serotonine modulatoren
Vilazodone en vortioxetine zijn nieuwere antidepressiva die kunnen worden beschouwd als serotoninemodulatoren en stimulatoren. Ze moeten met voedsel worden ingenomen en een getitreerd doseringsschema wordt aanbevolen om GI-effecten te minimaliseren. Vortioxetine is geschikt voor patiënten met depressie in de leeftijd van 18 tot 88 jaar, inclusief patiënten die behandelgerelateerde seksuele disfunctie ervaren met andere antidepressiva.
NMDA-receptorantagonisten
Ketamine en esketamine zijn NMDA-receptorantagonisten die een snel en robuust antidepressant effect hebben aangetoond bij volwassenen met behandelresistente depressie. Beide middelen hebben echter potentieel voor klinisch significante bijwerkingen en misbruik en hebben (vooralsnog) beperkt bewijs van werkzaamheid op lange termijn.
Dextromethorfan-bupropion is een NMDA-receptorantagonist met multimodale activiteit, maar is beperkt door snel metabolisme via cytochroom P450 2D6 (CYP2D6). Er is enig onderzoek gedaan naar de combinatie van dextromethorfan en bupropion als behandeling voor depressie. Sommige studies hebben aangetoond dat de combinatie van deze twee geneesmiddelen mogelijk effectief kan zijn bij de behandeling van depressie bij mensen die niet goed reageren op andere antidepressiva. Zo heeft het veelbelovende resultaten laten zien in een 6 weken durende gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde fase 3-studie.
Beoordeling van het suïciderisico bij patiënten die beginnen met antidepressiva
Bij het initiëren van patiënten met antidepressiva moet het suïciderisico worden gecontroleerd, omdat sommige antidepressiva in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op zelfmoordgedachten en -gedrag, vooral bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen.
Werkzaamheid
Depressie is een heterogene ziekte met meerdere klinische presentaties. De selectie van antidepressiva moet gebaseerd zijn op het profiel van de patiënt en de verdraagbaarheid, vooral gezien eventuele comorbiditeiten (bijvoorbeeld ADHD).
In een systematische review en netwerkmeta-analyse van Cipriani et al. met als titel “Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis” zijn de resultaten bestudeerd van 522 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die verschillende antidepressiva voor de acute behandeling van volwassenen met een depressieve stoornis vergeleken.
De bevindingen van de meta-analyse suggereren dat agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline en vortioxetine effectiever en toleranter zijn dan andere antidepressiva, maar dat er geen duidelijke consensus is over welke klasse antidepressiva superieur is ten opzichte van de andere. Het onderzoek benadrukt ook dat de kwaliteit van het bewijs varieerde tussen de verschillende geneesmiddelen en dat verdere studies nodig zijn om de effectiviteit van verschillende antidepressiva bij verschillende patiëntenpopulaties en behandelduren te bepalen.
Klinisch profiel en comorbiditeiten
Het initiële antidepressivum wordt geselecteerd op basis van de meest prominente / ernstige depressieve symptomen die de patiënt ervaart en andere patiëntgerelateerde factoren zoals kosten, leeftijd, niveau van seksuele activiteit, comorbide condities, voorkeuren, gebruik van gelijktijdige medicijnen, respons op eerdere antidepressiva en zwangerschapsstatus worden ook overwogen.
Voorkeur van de patiënt en gedeelde besluitvorming
Voorschrijvers kunnen patiënten helpen bij het selecteren van een antidepressivum dat past bij hun voorkeuren en tegelijkertijd het meest geschikt is voor hun klinische profiel. Meetgeleide zorg verhoogt de kans op remissie, therapietrouw en duurzaam functioneel herstel tijdens de behandeling.
Aanbevelingen voor antidepressiva
Er is volgens de review aanzienlijke variabiliteit tussen klinische praktijkrichtlijnen voor het gebruik van antidepressiva. In Nederland kennen we ook richtlijnen voor depressie, maar voor een uniforme werkwijze gebruiken we voor dit artikel het stappenplan van het Farmacoterapeutisch Kompas ( https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/depressie ).
Dit stappenplan kent allereerst een algemeen advies: Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Vervolgens wordt onderscheid gemaakt tussen het behandelen van depressie in de huisartsenpraktijk of in een klinische setting en volgen nog adviezen over behandelopties bij de verschillende subdiagnosen.
Gedeeltelijke of ontoereikende respons op een antidepressivum
Ongeacht de gebruikte interventie reageert een aanzienlijk deel van de patiënten niet adequaat op remissie na de eerste behandeling of bereikt deze helemaal niet. Monitoring van symptomen en functioneren in de loop van de tijd met behulp van beoordelingsschalen kan helpen bij het identificeren van factoren die van invloed zijn op onvoldoende respons en begrijpen of in de behandeling aanpassingen nodig zijn.
Verhoging van de dosis/duur van antidepressiva
Bijna alle goedgekeurde antidepressiva hebben een aanvangsdosis die stapsgewijs kan worden verhoogd, afhankelijk van de respons en verdraagbaarheid van de patiënt.
Combinatie-, schakel- en augmentatiestrategieën
Er is geen consistent bewijs dat het schakelen binnen of tussen antidepressivaklassen ondersteunt, en weinig RCT’s vergelijken een overstapstrategie met het voortzetten van hetzelfde antidepressivum. Patiënten kunnen suboptimaal reageren op hun initiële antidepressivum, dus overschakelen naar een andere klasse kan een redelijke strategie zijn.
Combinatie- en augmentatiestrategieën kunnen worden gebruikt als de initiële therapie niet effectief is, maar voorschrijvers moeten zich bewust zijn van het risico op serotoninesyndroom.
Augmentatie is de toevoeging van een niet-antidepressivum aan een huidig antidepressivum om symptomen van depressie te behandelen. Lithium en atypische antipsychotica kunnen geschikte strategieën zijn om te overwegen voor niet- of gedeeltelijke responders die gemengde kenmerken, therapieresistente depressie of bipolaire stoornis kunnen hebben.
Conclusie
Voorschrijvers kunnen patiënten met depressie helpen door een antidepressivumtherapie die past bij het klinische profiel en de comorbiditeiten van de patiënt. Dit zal hen helpen betere resultaten te bereiken en te voorkomen dat ze door verschillende antidepressiva fietsen met onvoldoende respons.
C. Brendan Montano, W. Clay Jackson, Denise Vanacore & Richard Weisler (2023) Considerations when selecting an antidepressant: a narrative review for primary care providers treating adults with depression, Postgraduate Medicine, DOI: 10.1080/00325481.2023.2189868
