In Journal of Clinical Psychiatry wordt het gebruik van lithium besproken als een augmentatiestrategie voor de behandeling van therapieresistente depressie (TRD) bij patiënten met een ernstige depressieve stoornis. In PSYMAG worden de key highlights beschreven, maar wordt ook de mogelijke toepassing van lithium bij andere psychische aandoeningen behandeld.
De auteurs van het artikel in Journal of Clinical Psychiatry bespreken studies die de werkzaamheid van lithium-augmentatie aantonen, waaronder een meta-analyse van 11 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Ze bespreken ook mogelijke werkingsmechanismen van lithium, waaronder de effecten op het monoamine-neurotransmittersysteem, neuroprotectie en epigenetische regulatie. Het artikel eindigt met een bespreking van praktische overwegingen voor clinici, waaronder dosering, monitoring en bijwerkingen. Over het algemeen suggereren de auteurs dat lithium-augmentatie een waardevolle optie kan zijn voor patiënten met TRD die niet hebben gereageerd op andere behandelingen.
Lithium
Lithium werd voor het eerst ontdekt in de jaren 1800, maar het werd pas in de jaren 1940 gebruikt als medicijn voor de behandeling van manische episodes bij mensen met bipolaire stoornis. John Cade, een Australische psychiater, was een van de eerste artsen die de effecten van lithium op manische patiënten opmerkte. Hij publiceerde zijn bevindingen in 1949 en beschreef hoe lithium manische symptomen kon verminderen zonder de patiënten in een depressieve toestand te brengen. Sindsdien is lithium een belangrijk medicijn geworden voor de behandeling van bipolaire stoornis en wordt het ook gebruikt bij de behandeling van andere aandoeningen, zoals depressie en sommige neurologische aandoeningen.
Augmentatie bij depressieve stoornis: werkzaamheid
- De huidige internationale richtlijnen bevelen het gebruik van augmentatiestrategieën aan na het falen van 2 antidepressiva of een gedeeltelijke respons met een primair antidepressivum, waaronder lithium, atypische antipsychotica, stimulerende middelen, dopaminerge verbindingen, ketamine/esketamine, atypische antidepressiva, schildklierhormonen en stemmingsstabilisatoren.
- Een meta-analyse van 12 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken toonde aan dat lithium significant effectiever was dan placebo voor de behandeling van depressieve stoornis, maar de relatieve effectgrootte voor respons met lithium was kleiner dan die van nortriptyline.
- In de Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D)-studie eiste bijna tweederde van de patiënten dat hun antidepressivum werd gewisseld of aangevuld met een andere psychotrope medicatie. Het remissiepercentage met lithium bij patiënten die niet reageerden op eerdere behandelingen was laag, 15,9%.
Volgens een rapport van de Stichting Farmaceutische Kengetallen uit 2019 waren er in dat jaar ongeveer 23.000 mensen in Nederland die lithium voorgeschreven kregen.
Wanneer lithium overwegen
Antidepressiva moeten worden gekozen op basis van hun werkzaamheid, verdraagbaarheid en veiligheid, comorbide aandoeningen, kosten, voorkeur van de patiënt en eerdere medicatiegeschiedenis. Lithium onderscheidt zich als een effectieve augmentatiebehandeling.
Lithium staat bekend om zijn effect bij het verminderen van zelfmoord en sterfte door alle oorzaken, en kan ook een effect hebben op agressie en impulsiviteit. Lithium wordt speciaal aanbevolen voor patiënten die lijden aan een ernstige depressie met een hoog risico op zelfmoord.
Er zijn verschillende recente wetenschappelijke studies en ontwikkelingen op het gebied van lithium als geneesmiddel. Een recente meta-analyse van meerdere studies concludeerde dat lithium effectief kan zijn bij het verminderen van suïcidale gedachten en gedrag bij mensen met stemmingsstoornissen zoals bipolaire stoornis. Het onderzoek toonde ook aan dat lithium effectiever was dan andere veelgebruikte behandelingen, zoals antipsychotica.
Richtlijnen voor lithiumdosering, monitoring en serumniveaus
- Klinische richtlijnen voor het gebruik van lithium komen meestal uit de literatuur over het gebruik ervan bij een bipolaire stoornis. Patiënten moeten een schildklierhormoonevaluatie, nierfunctietesten en serumcalciumspiegels ondergaan voordat de behandeling met lithium wordt gestart.
- Titratie. Lithium kan worden gestart met tweemaal daags 300 mg en worden verhoogd zoals aangegeven door plasma-lithiumspiegels.
- Er is geen direct bewijs met betrekking tot optimale lithiumspiegels, hoe lang de lithiumproef moet duren of hoe lang de behandeling bij ernstige depressie moet worden voortgezet. De literatuur suggereert dat serumconcentraties van 0,5 – 0,8 mEq/L even effectief kunnen zijn met een lager risico op bijwerkingen. Bij het bereiken van remissie moeten zowel de behandeling met lithium als de behandeling met antidepressiva worden voortgezet, maar er is geen sluitend bewijs voor hoe lang de augmentatiebehandeling met lithium moet duren.
- De lithiumspiegels moeten elke 3 tot 6 maanden worden gecontroleerd, en vaker als een patiënt angiotensine-converterende enzymremmers, diuretica of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gebruikt.
- Symptomen van lithiumtoxiciteit zijn misselijkheid en braken, buikpijn, diarree, grove tremor, zwakte, ataxie, dysartrie en verwardheid. Patiënten met chronische of acuut-op-chronische toxiciteit lopen een hoger risico op neurotoxiciteit.
Andere studies hebben gesuggereerd dat lithium mogelijk kan helpen bij de behandeling van neurodegeneratieve aandoeningen zoals Alzheimer’s en Parkinson’s. Een onderzoek toonde aan dat lithium de accumulatie van abnormale eiwitten in de hersenen kan verminderen, wat een kenmerk is van deze aandoeningen. Meer onderzoek is echter nodig om de effectiviteit en veiligheid van lithium bij deze aandoeningen te bepalen.
Er is ook onderzoek gedaan naar de mogelijke rol van lithium bij de behandeling van auto-immuunziekten, waaronder multiple sclerose en reumatoïde artritis. Studies hebben gesuggereerd dat lithium ontstekingsremmende eigenschappen heeft en de immuunrespons kan reguleren, hoewel meer onderzoek nodig is om deze bevindingen te bevestigen.
Bijwerkingen en speciale overwegingen
- Als de patiënt langdurig met lithium wordt behandeld, zijn speciale maatregelen nodig om hypothyreoïdie of verminderde nierfunctie te voorkomen.
- Als chronische nierziekte stadium 3 wordt vermoed, controleer dan vaker de serumcreatinine- en lithiumspiegels, streef naar lagere serumspiegels (0,5 – 0,6 mEq/L), vermijd nefrotoxische medicatie en behandel potentiële medische comorbiditeiten adequaat. Langdurige behandeling met lithium, hogere leeftijd, eerdere episodes van lithiumtoxiciteit en comorbide medische aandoeningen zijn bekende risicofactoren voor door lithium geïnduceerde nefropathie.
Farmacokinetiek
Absorptie: Lithiumcarbonaat wordt goed geabsorbeerd vanuit het maagdarmkanaal en de absorptie is onafhankelijk van de voedselinname. De piekconcentratie in het bloed wordt gewoonlijk bereikt binnen 2-4 uur na inname.
Distributie: Lithium heeft een relatief klein distributievolume, wat betekent dat het voornamelijk in de extracellulaire vloeistof blijft. Het bindt zich gedeeltelijk aan plasma-eiwitten, zoals albumine.
Metabolisme: Lithium ondergaat geen significant metabolisme in het lichaam.
Eliminatie: Lithium wordt voornamelijk uitgescheiden via de nieren, waarbij ongeveer 95% onveranderd wordt uitgescheiden. De halfwaardetijd van lithium is afhankelijk van de nierfunctie van de patiënt en varieert van 20-50 uur bij gezonde personen tot meer dan 100 uur bij patiënten met een verminderde nierfunctie.
Bijwerkingen van lithium zijn vaak gerelateerd aan de concentratie van lithium in het bloed, aangezien een te hoge concentratie (toxiciteit) kan leiden tot symptomen zoals tremoren, misselijkheid, braken en verwardheid. Daarom wordt de dosis van lithium zorgvuldig gecontroleerd en aangepast op basis van de bloedspiegel van lithium.
Conclusie
Lithiumaugmentatie kan nuttig zijn bij de behandeling van patiënten met ernstige depressie die niet reageren op behandelingen met antidepressiva of een gedeeltelijke respons hebben. Het is minder gunstig voor patiënten met atypische kenmerken of die resistent zijn tegen meerdere behandelingen.
Ercis M, Ozerdem A, Singh B. When and how to use lithium augmentation for treating major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2023;84(2):23ac14813.
