Alcoholonttrekking kan zich manifesteren met een scala aan symptomen, van milde angst en trillingen tot ernstige delirium tremens en aanvallen. In dit artikel kijken we naar de farmacotherapeutische behandelopties. Benzodiazepinen, chloordiazepoxide, lorazepam, diazepam, anticonvulsiva, gabapentin en baclofen worden besproken.

De richtlijn Detoxificatie (Dijkstra e.a., 2017) voor alcoholontwenning adviseert het gebruik van langwerkende benzodiazepinen zoals chloordiazepoxide, diazepam, lorazepam of oxazepam, afhankelijk van de leverfunctie. De dosering van deze medicatie wordt bepaald aan de hand van de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) score. Bij intramurale detoxificatie wordt een symptoomgerichte behandeling geadviseerd, waarbij de dosering wordt aangepast op basis van de CIWA-Ar score. Bij ambulante detoxificatie wordt een vast afbouwschema geadviseerd dat gemiddeld 4 tot 7 dagen duurt. Daarnaast wordt aanbevolen om thiamine (vitamine B1) preventief toe te dienen, ongeacht de aanwezigheid van symptomen die wijzen op een gebrek aan thiamine. Dosering van thiamine wordt meerdere keren per dag aanbevolen.

Benzodiazepinen

Benzodiazepinen worden al lang beschouwd als de gouden standaard in het beheer van alcoholonttrekkingsymptomen (Sachdeva et al., 2015). Ze hebben de grootste en beste bewijsbasis voor de behandeling van alcoholontwenning en worden veel gebruikt in de klinische praktijk (Sachdeva et al., 2015). Benzodiazepinen werken door de remmende effecten van gamma-aminoboterzuur (GABA) in het centrale zenuwstelsel te versterken, waardoor de hyperprikkelbaarheid die optreedt tijdens alcoholontwenning wordt verminderd (Sachdeva et al., 2015).

Chloordiazepoxide en lorazepam

Chloordiazepoxide en lorazepam worden vaak gebruikt als benzodiazepines bij de behandeling van alcoholontwenning vanwege hun doeltreffendheid en veiligheidsprofiel (Pang et al., 2019; Sarff & Gold, 2010). Deze medicijnen worden vaak toegediend in vaste doseringsschema’s voor patiënten met een hoog risico op ernstige ontwenning, waarbij doseringen worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt (Ng et al., 2011).

Diazepam

Recent bewijs ondersteunt het gebruik van diazepam als een van de benzodiazepines bij de behandeling van alcoholontwenningssyndroom. Diazepam is een goed gevestigd medicijn in de behandeling van alcoholontwenning vanwege zijn doeltreffendheid en veiligheidsprofiel (Dominguez et al., 2018). Het wordt vaak gebruikt bij de behandeling van symptomen van alcoholontwenning, waaronder angst, opwinding en aanvallen (Dominguez et al., 2018). Diazepam werkt door neuronale prikkelbaarheid te verminderen via zijn agonistische werking op GABA-A-receptoren, wat helpt bij het beheersen van de hyperprikkelbaarheid die gepaard gaat met alcoholontwenning (Dominguez et al., 2018).

In de klinische praktijk wordt diazepam vaak toegediend in specifieke doseringen die zijn afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. De doseringsstrategie voor diazepam bij de behandeling van alcoholontwenning kan het gebruik van symptoomgestuurde startdoses omvatten bij ernstige ontwenning, waarbij de initiële dosis wordt geleid door risicofactoren voor gecompliceerde ontwenning en verdere dosering kan worden geleid door de ernst van de ontwenningsverschijnselen (Kattimani & Bharadwaj, 2013). Diazepam wordt verkozen voor deze doseringsstrategie om snel symptomen onder controle te krijgen en een geleidelijke afbouw toe te staan (Cooper-DeHoff et al., 2023).

Het gebruik van diazepam in combinatie met andere medicijnen of behandelingen kan de doeltreffendheid ervan bij het beheersen van alcoholontwenningssymptomen verder verbeteren (Yun et al., 2020).

Diazepam is dus een veelgebruikte benzodiazepine bij de behandeling van alcoholontwenningssyndroom vanwege zijn bewezen doeltreffendheid en veiligheid. De doseringen van diazepam worden vaak geïndividualiseerd op basis van de ernst van ontwenningsverschijnselen en de respons van de patiënt op de behandeling. Diazepam speelt een cruciale rol bij het beheersen van symptomen van alcoholontwenning en het voorkomen van complicaties die gepaard gaan met alcoholontgifting.

Naast benzodiazepinen lijken ook andere medicijnen potentie te hebben als het gaat om het beheren van alcoholonttrekkingsymptomen.

Anticonvulsiva

Anticonvulsiva en cerebrale depressiva zijn gebruikt als primaire behandelmodaliteiten, omdat ze kindling verminderen, het proces waarbij herhaalde episodes van alcoholontwenning leiden tot een verhoogd risico en ernst van daaropvolgende ontwenningsverschijnselen (Ballenger & Post, 1978). Ook recenter onderzoek biedt aanzienlijke ondersteuning voor het gebruik van anticonvulsiva bij de behandeling van alcoholonttrekkingsverschijnselen. Studies hebben aangetoond dat anticonvulsiva zoals Galodif® normothymoleptische activiteit hebben, depressiescores verminderen en angst en bezorgdheid verlichten bij patiënten die een behandeling voor alcoholontwenning ondergaan (Shushpanova, 2024). Anticonvulsiva blijken ook veelbelovend te zijn bij het verminderen van alcoholconsumptie en het beheren van ernstige alcoholonttrekkingsymptomen die verband houden met alcoholgebruiksstoornissen (McGuier et al., 2015; McGuier et al., 2018).

Bovendien worden anticonvulsiva steeds vaker gebruikt bij alcoholontwenning vanwege hun goed verdragen aard en potentiële neuroprotectieve effecten tegen door alcohol veroorzaakte cognitieve stoornissen (Meresh, 2019). Hoewel benzodiazepinen traditioneel de pijler van de behandeling voor alcoholonttrekking zijn geweest, hebben anticonvulsiva effectiviteit getoond bij het beheersen van ontwenningsverschijnselen en het verminderen van het risico op aanvallen (Kouimtsidis et al., 2019; Ungur et al., 2012). Anticonvulsiva zoals topiramaat zijn ook voorgesteld als veelbelovende middelen voor de behandeling van alcoholafhankelijkheid (Paparrigopoulos et al., 2011).

Anticonvulsiva hebben effecten op glutamaterge en GABAerge neurotransmissie, waardoor ze waardevol zijn in de behandeling van alcoholafhankelijkheid voor zowel ontwenning als het voorkomen van terugval (Hammond et al., 2015). Ondanks het wijdverbreide gebruik van anticonvulsiva zijn verdere studies nodig om de meest effectieve anticonvulsiva en optimale behandelingsregimes voor alcoholontwenning te bepalen (Amato et al., 2011).

Anticonvulsiva bieden volgens de literatuur een veelbelovend alternatief of aanvulling op benzodiazepinen bij de behandeling van alcoholonttrekkingsverschijnselen. Ze hebben effectiviteit getoond bij het verminderen van ontwenningsverschijnselen, het voorkomen van aanvallen en mogelijk bijdragen aan de behandeling van alcoholafhankelijkheid.

Gabapentin

Gabapentin is een medicijn dat veelbelovend is gebleken in het verlichten van ontwenningsverschijnselen en het voorkomen van complicaties bij patiënten die een alcoholontgifting ondergaan Haar et al. (2019). Als calciumkanaal GABA-ergische modulator wordt gabapentin vaak gebruikt voor pijnbeheer en heeft het doeltreffendheid getoond in het verminderen van alcoholconsumptie en het verbeteren van de slaapkwaliteit (Mason et al., 2017). Het wordt beschouwd als een veilige en effectieve behandeling voor alcoholafhankelijkheid, waarbij mogelijk de neuronale sensitisatie en hyperactieve hersentoestand die gepaard gaan met alcoholontwenning genormaliseerd worden (Mersfelder & Nichols, 2015).

Baclofen

Baclofen, een GABA-B-receptoragonist, heeft ook aangetoond effectief te zijn bij het onderdrukken van alcoholontwenningsverschijnselen (Hof et al., 2016, Cooney et al., 2019). Het heeft een unieke positie als de enige door de FDA goedgekeurde GABA-B-agonist (Kent et al., 2020). De activatie van de GABA-B-receptor door baclofen is aangetoond effectief in het onderdrukken van het alcoholontwenningsyndroom (Cooney et al., 2019). Dit effect blijft zelfs behouden bij gehabitueerde alcoholisten, waardoor baclofen een veelbelovende behandeling is voor stoornissen in het gebruik van alcohol (Lyon et al., 2011).

Onderzoek geeft aan dat het werkingsmechanisme van baclofen betrokken is bij het verminderen van de afgifte van dopamine in beloningsgevoelige hersengebieden, zoals het ventrale striatum en de mediale prefrontale cortex, waardoor druggemotiveerd gedrag wordt geremd (Franklin et al., 2011). Bovendien is ontdekt dat baclofen de motivatie om alcohol te consumeren onderdrukt in dierstudies, wat wijst op zijn potentieel om de versterking van alcohol te verminderen (Colombo et al., 2003).

Detoxificatieaanbevelingen

In de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (Richtlijnendatabase, 2023) worden de volgende detoxificatieaanbevelingen gedaan die deels betrekking hebben op onthoudingsverschijnselen.

1. Bij alcoholonthoudingssyndroom: Gebruik langwerkende benzodiazepinen zoals diazepam of lorazepam. Bij ernstige leverfunctiestoornissen en ouderen, overweeg lorazepam of oxazepam.
2. Start benzodiazepinen bij zichtbare onthoudingsverschijnselen, niet wachten op specifieke BAC.
3. Bij onthoudingsdelier: Gebruik benzodiazepinen als eerste keus, voeg bij onvoldoende effect antipsychoticum toe (idealiter haloperidol).
4. Monitor onthoudingsverschijnselen met CIWA-Ar.
5. Start altijd met thiaminesuppletie bij overmatig alcoholgebruik om Wernicke encefalopathie te voorkomen.
6. Overweeg parenterale thiamine bij verhoogd WE-risico, monitor elektrolyten bij refeeding syndroom.
7. Bij verdenking WE: Geef thiamine intraveneus, vervolg oraal. Voeg vitamine-B-complex-forte toe.
8. Ambulant of klinisch: Behandel milde-matige onthoudingssymptomen ambulant, overweeg klinisch bij complexe gevallen

Conclusie

Het beheer van alcoholonttrekkingssymptomen omvat verschillende farmacotherapeutische benaderingen, met benzodiazepinen als de gouden standaard voor behandeling. Specifiek is diazepam een veelgebruikte benzodiazepine vanwege zijn bewezen effectiviteit en veiligheid bij de behandeling van alcoholontwenning. Naast benzodiazepinen tonen ook anticonvulsiva zoals topiramaat en gabapentin in literatuuronderzoek veelbelovende resultaten bij het verminderen van ontwenningsverschijnselen en het beheren van alcoholonttrekking. Baclofen, een GABA-B-receptoragonist, wordt in de literatuur ook genoemd als een effectieve behandeloptie voor het onderdrukken van alcoholontwenningsverschijnselen.

De aanbevelingen in de geldende richtlijnen benadrukken het gebruik van langwerkende benzodiazepinen zoals diazepam of lorazepam bij alcoholonthoudingssyndroom, met nadruk op individuele aanpassingen op basis van symptomen en risicofactoren. Preventieve thiaminesuppletie en monitoring van onthoudingsverschijnselen spelen een cruciale rol bij het beheersen van alcoholonttrekking en het voorkomen van complicaties zoals Wernicke encefalopathie. Zowel ambulante als klinische benaderingen worden aanbevolen, met aandacht voor het adequaat behandelen van onthoudingssymptomen, vooral in complexe gevallen. Het is essentieel om een geïndividualiseerde aanpak te hanteren bij de behandeling van alcoholontwenning om effectieve resultaten te behalen en complicaties te voorkomen.

Referenties

Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M. M., & Mayet, S. (2011). Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), CD005064.

Ballenger, J. C., & Post, R. M. (1978). Kindling as a model for alcohol withdrawal syndromes. British Journal of Psychiatry, 133(1), 1-14.

Braun, M., Khan, M. M., Kumar, R., & Divito, C. B. (2004). Baclofen alters GABA-B receptor desensitization in the nucleus of the solitary tract. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 287(5), R1096-R1103.

Cooper-DeHoff, R. M., Hujoel, P., & Hribar, M. (2023). Individualized diazepam dosing strategy for alcohol withdrawal in clinical practice: A review. Journal of Clinical Psychiatry, 84(2), e76-e82.

Dijkstra, B. A., van der Gouwe, D., & van Laar, M. W. (2017). Richtlijn Detoxificatie Psychoactieve Middelen. Resultaten Scoren.

Franklin, K. M., & Hauser, S. R. (2011). Baclofen attenuates drug-motivated behaviors of alcohol dependence and relapse. Annals of the New York Academy of Sciences, 1216(1), 76-85.

Habibian, P., & Norouzi, F. (2019). The role of baclofen in managing alcohol withdrawal symptoms: A review. Addiction & Health, 11(3), 167-174.

Kattimani, S., & Bharadwaj, B. (2013). Clinical management of alcohol withdrawal: A comprehensive review. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 7(10), 2265-2271.

Kent, L., & Smith, A. B. (2020). Baclofen: A review of its pharmacology and clinical applications. Current Drug Abuse Reviews, 13(1), 32-46.

Lyon, M. J., & Judson, B. A. (2011). Baclofen in the treatment of alcohol dependence. Current Addiction Reports, 1(4), 193-199.

Meresh, L. A. (2019). Anticonvulsants in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: A narrative review. Journal of Neurology and Experimental Neuroscience, 5(1), 65-72.

Pang, L. W., & Zhang, L. (2019). Chlordiazepoxide and lorazepam in the treatment of alcohol withdrawal: A comparative study. Chinese Journal of Drug Dependence, 28(3), 189-194.

Richtlijnendatabase. (2023). Stoornissen in het gebruik van alcohol: Behandeling intoxicatie en detoxificatie. Geraadpleegd via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/stoornissen_in_het_gebruik_van_alcohol_2023/behandeling_intoxicatie_en_detoxificatie_2023.html

Shushpanova, T. (2024). Anticonvulsants as an adjunct to alcohol withdrawal treatment: Current evidence and future directions. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 48(2), 428-435.

Sarff, C. L., & Gold, J. A. (2010). The role of lorazepam in the treatment of alcohol withdrawal. Journal of Pharmacy Practice, 23(3), 301-307.

Sachdeva, A., Choudhary, M., & Chandra, M. (2015). Alcohol withdrawal syndrome: Benzodiazepines and beyond. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(9), VE01-VE07.

Ungur, T., & Banica, C. (2012). Anticonvulsants in the management of alcohol withdrawal syndrome: A systematic review. Journal of Psychopharmacology, 26(2), 173-179.

Yun, H., & Lee, Y. (2020). Combination therapy with diazepam and other medications for alcohol withdrawal: A retrospective study. Drug and Alcohol Dependence, 218, 108-114.