Dit uitgebreide artikel biedt een diepgaande analyse van de optimale benadering voor het doseren van ADHD-medicatie. Het artikel benadrukt het belang van een systematische en geïndividualiseerde titratie van medicatie om de symptomen effectief te beheersen en bijwerkingen te minimaliseren. Het bespreekt de noodzaak van continue monitoring en aanpassing van doseringen, evenals de rol van verschillende medicatietypes zoals methylfenidaat en amfetamine. Daarnaast worden niet-medicamenteuze strategieën en de impact van factoren zoals stress en lichaamsgewicht op de medicatiebehoefte behandeld.

Mededeling van de auteur: Dit artikel is zeer lang vanwege de relevantie van de verschillende items die van belang zijn voor het accuraat instellen op ADHD-medicatie. De auteur van dit artikel is een ervaren GGZ Verpleegkundig Specialist en heeft een expertise opgebouwd in het diagnosticeren en behandelen van ADHD bij meer dan 500 patienten. Desondanks zal het artikel vast niet compleet zijn en soms ook aanvullende vragen oproepen. De inhoud is gebaseerd op een combinatie van wetenschappelijke bewijsvoering en jarenlange praktijkervaring. Het artikel heeft niet tot doel om bestaande richtlijnen en standaarden te vervangen, maar biedt vooral veel meerwaarde voor voorschrijvers bij het voorschrijven in de dagelijkse praktijk. Er wordt nog bekeken of het omzetten naar een e-learning module mogelijk is.

Systematische behandeling van ADHD verbetert niet alleen de kwaliteit van leven van mensen met ADHD aanzienlijk, maar halveert ook het risico op het ontwikkelen van alcohol-, nicotine- of drugsverslaving in vergelijking met onbehandelde mensen met ADHD (Edel et al, 2006). Het risico op het ontwikkelen van psychiatrische comorbiditeiten (depressie, angststoornissen, dwanghandelingen, enz.) wordt teruggebracht tot minder dan de helft.
Terwijl onbehandelde kinderen met ADHD enorme beperkingen in uitvoerende functies vertonen, blijken behandelde kinderen met ADHD uitvoerende functies te hebben die dicht bij die van kinderen zonder ADHD liggen (Miklós et al., 2019).

Medicamenteuze behandeling

De Nederlandse richtlijnen en standaarden voor de medicamenteuze behandeling van ADHD komen grotendeels overeen met internationale richtlijnen, zoals die van de American Academy of Pediatrics, de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk en de World Federation of ADHD. De behandeling van ADHD is een veelgebruikt en onderzocht gebied, en er is een breed internationaal consensus over de aanpak van de stoornis. De kernprincipes van de behandeling, zoals de indicatie voor medicatie, de voorkeursmedicatie (stimulantia), de benadering van dosering en titratie, en de noodzaak van monitoring en combinatie met niet-medicamenteuze behandelingen, zijn wereldwijd vergelijkbaar. Er kunnen echter kleine verschillen zijn in de specifieke medicijnen die beschikbaar zijn, de voorkeursprotocollen voor dosering, en de lokale gezondheidszorgsystemen die de behandeling ondersteunen. In Nederland wordt de behandeling van ADHD vaak gecombineerd met psychosociale interventies, wat ook in lijn is met internationale aanbevelingen. De Nederlandse Gezondheidsraad en andere professionele organisaties publiceren regelmatig updates van hun richtlijnen om ervoor te zorgen dat de behandeling van ADHD in Nederland bij de nieuwste inzichten en internationale standaarden blijft.

Langdurige gedragstherapie kan een vergelijkbaar effect bereiken als medicatie – maar pas na jaren. Echter, verkeerd toegepaste psychotherapie kan net zoveel schade aanrichten als ongeschikte medicatie.

Methylfenidaat of (dex)amfetamine?

Bij de behandeling van de ADHD worden zowel methylfenidaat als amfetamines vaak gebruikt als psychostimulerende medicijnen. Methylfenidaat wordt beschouwd als een eerste keusbehandeling voor ADHD in de Europese praktijk (Bolea-Alamañac et al., 2013). Ook worden amfetamines, naast methylfenidaat, aanbevolen als eerste keus farmacotherapeutische middelen voor het behandelen van ADHD bij personen in verschillende leeftijdsgroepen (Biederman, 2005). Deze medicijnen, inclusief de kort- of langwerkende formuleringen van methylfenidaat of amfetamine, zijn goed gedocumenteerd voor hun veiligheid en effectiviteit bij het behandelen van ADHD (Biederman et al., 2021).

Effectgroottes

De effectgroottes van stimulerende middelen zijn de hoogste die ooit zijn gevonden voor psychiatrische medicijnen (Nageye et al., 2019). Terwijl amfetamines een effectgrootte van 0,8-1,5 (NNT = 1,6) laten zien voor ADHD bij volwassenen, laten medicijnen voor hypertensie of antidepressiva een NNT van 10 zien (Endrass, 2024). De responspercentages van stimulerende middelen bij ADHD zijn ook opmerkelijk. Terwijl slechts één op de twee personen met een angststoornis reageert op behandeling met de eerste keuze van medicatie (Tozzi et al., 2024), is het responspercentage voor ADHD 70% (op MPH) tot 80% (op amfetaminemedicatie).

Nederlandse richtlijn

In Nederland bevelen de behandelrichtlijnen voor ADHD aan om eerst met methylfenidaat te beginnen en pas over te schakelen naar amfetamine-medicatie (zoals dexamfetamine) als er geen respons is, er te veel bijwerkingen zijn, of als er een contra-indicatie voor methylfenidaat bestaat. Deze aanpak zou zijn gebaseerd op een stapsgewijze benadering waarbij men begint met de behandeling die het meest effectief wordt geacht en met het minste risico op bijwerkingen, alvorens over te schakelen naar alternatieven. De redenen voor deze aanpak kunnen variëren, maar omvatten vaak de beschikbaarheid van medicijnen, kosten, veiligheid, en het risico op misbruik. Methylfenidaat wordt vaak gezien als een eerste keus omdat het een goed veiligheidsprofiel heeft en omdat het risico op misbruik lager zou zijn dan bij amfetamines.

Verdraagbaarheid en bijwerkingen

Hoewel beide klassen van stimulantia effectief zijn, zijn er overwegingen met betrekking tot hun verdraagbaarheid en bijwerkingen. Sommige studies suggereren dat methylfenidaat een betere verdraagbaarheid kan hebben in vergelijking met amfetamines, met name bij personen met autismespectrumstoornis (ASS) (Gandhi, 2024). Daarnaast kunnen genetische factoren, zoals het carboxylesterase 1 polymorfisme, van invloed zijn op de respons op methylfenidaatbehandeling, met name in relatie tot eetlustvermindering bij personen met ADHD (Bruxel et al., 2012). Onderzoek heeft ook gekeken naar de potentiële bijwerkingen van deze stimulerende medicijnen. Psychose is gemeld als een zeldzame bijwerking die geassocieerd wordt met zowel het gebruik van methylfenidaat als amfetamine bij patiënten met ADHD (Moran et al., 2019). Bovendien zijn er lopende studies die de risico’s op neurotoxiciteit onderzoeken die geassocieerd zijn met het gebruik van voorgeschreven stimulerende middelen zoals amfetamine en methylfenidaat, met name in relatie tot hun langdurig gebruik bij de behandeling van ADHD (Tucker, 2021).

Hoewel zowel methylfenidaat als amfetamines effectief zijn bij het behandelen van ADHD-symptomen, kunnen individuele reacties en verdraagbaarheid variëren, wat een gepersonaliseerde benadering bij de selectie van medicijnen noodzakelijk maakt. Concluderend spelen zowel methylfenidaat als amfetamines essentiële rollen bij de behandeling van ADHD, met elk zijn eigen set voordelen en overwegingen. Het begrijpen van de nuances van deze medicijnen, inclusief hun effectiviteit, verdraagbaarheid en potentiële bijwerkingen, is essentieel voor het bieden van optimale zorg aan personen met ADHD.

Titratie van ADHD-medicatie

De titratie van ADHD-medicatie is een cruciaal aspect van de behandeling om de therapeutische voordelen te optimaliseren terwijl de bijwerkingen worden geminimaliseerd. Klinische richtlijnen bevelen een systematische benadering van de titratie aan, waarbij nauwlettend wordt gemonitord op de respons op de behandeling (Brinkman et al., 2016). Voorschrijvers worden aangemoedigd om de doses van stimulerende medicijnen regelmatig aan te passen totdat de symptomen verbeteren of de bijwerkingen onacceptabel worden (Brinkman & Epstein, 2011).

Diverse studies benadrukken de belangrijkheid van het correct titreren van ADHD-medicijnen om optimale reacties te bereiken. Bijvoorbeeld, de juiste dosistitratie van stimulantia kan leiden tot significante verbeteringen in ADHD-symptomen (Teicher et al., 2008). Het starten van medicatie op een specifieke dosis en vervolgens titreren op basis van effectiviteit en verdraagbaarheid is een gebruikelijke praktijk, wat de noodzaak van geïndividualiseerde titratiestrategieën aantoont (Wigal et al., 2018). De Multimodal Treatment of ADHD-studie benadrukte de voordelen van geïndividualiseerde medicatietitratiestrategieën voor de verbetering van korte- tot middellange termijnresultaten bij ADHD (Hall et al., 2016). Daarnaast is de zorgvuldige titratie en nauwlettende nazorg na het starten van de behandeling geassocieerd met verbeterde therapietrouw en betere resultaten (Kamimura-Nishimura et al., 2022).

Internationale richtlijnen bevelen aan om de medicijntitratie binnen een bepaalde tijdsframe te voltooien, doorgaans 4-6 weken, om tijdige aanpassingen en beoordelingen te garanderen (Simons et al., 2016). Systematische evaluatie van gedrags- en cognitieve reacties op medicatiedoses kan de nauwkeurigheid van de titratie en de algemene behandelefficiëntie verbeteren (Hale et al., 1998). Succesvolle titratie op ADHD-medicatie is geassocieerd met significante verbeteringen in het functioneren op verschillende domeinen (Wilson & Riches, 2020).

De titratie van ADHD-medicatie een kritisch proces dat zorgvuldig monitoren, systematische aanpassingen en geïndividualiseerde benaderingen vereist om de behandelresultaten te optimaliseren. Door evidence-based richtlijnen te volgen kunnen zorgverleners ADHD-medicijnen effectief titreren om de beste resultaten voor patiënten te bereiken.

Doseren in de dagelijkse praktijk

Vanuit een puur technisch oogpunt zou titratie snel kunnen zijn, aangezien stimulerende middelen effectief zijn zodra ze de hersenen bereiken. Klinisch gezien zou de dosis dagelijks kunnen worden verhoogd, aangezien alle effecten en bijwerkingen van een dosis met onmiddellijke afgifte 1 uur na inname zichtbaar worden. Zodra de dosis afneemt, is er geen verder of geaccumuleerd voordeel (Dodson et al.,2005). Er zijn echter voldoende redenen tegen het dagelijks verhogen van de dosis:

• Het effect van medicatie met vertraagde afgifte moet gedurende de dag worden waargenomen
• Het effect wordt niet door de behandelaar waargenomen, maar door de mensen met ADHD zelf
• Mensen met ADHD hebben geen ervaring en weten daarom minder goed waar ze op moeten letten
• Mensen met ADHD kunnen placebo-effecten ervaren, die sterk afhankelijk zijn van de subjectieve houding ten opzichte van de medicatie en die pas na enkele dagen van het werkelijke effect kunnen worden onderscheiden
• Individuele dagelijkse invloeden kunnen de resultaten sterk vertekenen
• Voor vrouwen moet rekening worden gehouden met de huidige cyclusstatus
• hoe langer een medicijn werkzaam is (verlengde afgifte, prodrug), hoe langer de verhogingen moeten zijn. In het geval van lisdexamfetamine wordt de steady state bereikt op dag 5. Gevolgen hiervan zijn dat bij dosering van lisdexamfetamine (Vyvanse, Elvanse) dosistitraties niet onder een wekelijks ritme moeten worden uitgevoerd.
• Dosisverhogingen van enkele weken verbeteren de dosering echter niet en verlengen alleen de tijd totdat de juiste dosering is bereikt. Ze belasten de toch al beperkte volharding van mensen met ADHD alleen maar onnodig.

In principe heeft titreren, waarbij dus met lage doses wordt begonnen en deze flexibel en individueel worden verhoogd, een duidelijk voordeel ten opzichte van de toediening van vaste doses. Dit is onlangs nog bevestigd in een uitgebreide meta-analyse van Farhat et al. Bij zowel methylfenidaat als amfetamine neemt de effectiviteit toe met het doseringsniveau enerzijds en de kans op stopzetting vanwege bijwerkingen anderzijds.

Voordelen van langzame titratie

Langzame titratie van ADHD-medicijnen in kleine dosisverhogingen heeft verschillende doelen:

• lage doses stimulerende middelen hebben een ander effect en op andere hersengebieden dan hoge doses
• lage doses methylfenidaat hebben alleen een noradrenerge werking; dopaminerge effecten worden alleen bereikt met hogere doses methylfenidaat.
• lage doses D-amfetamine (van 0,5 tot 1 mg/kg bij ratten, wat overeenkomt met ca. 0,2 tot 0,6 mg/kg bij mensen), verminderen (hyper)activiteit, terwijl hogere doses de drive verhogen.
• noradrenaline en dopamine spelen een zeer nauw verwante rol bij het verbeteren van ADHD-symptomen. Wat beter werkt voor een persoon met ADHD moet individueel worden getest.
• zelfs bij ernstige symptomen kan een zeer lage dosis geschikt zijn voor een individu.
• het lichaam zorgvuldig laten wennen aan het actieve ingrediënt om bijwerkingen te voorkomen die kunnen leiden tot vermijdbare stopzetting van ADHD-medicatie 2930
• Een te hoge dosering leidt tot een terugkeer van de ADHD-symptomen die worden vermeden met de juiste dosering.
• Ongewenste bijwerkingen nemen aanzienlijk toe boven de optimale dosis.

Aandachtspunten bij voorzichtige titratie

• lage startdosering (2,5 mg methylfenidaat met onmiddellijke afgifte / enkele dosis of equivalent voor andere medicijnen) of 5 mg methylfenidaat met halve dag vertraagde afgifte. 
• minimaal 5 dagen op dit doseringsniveau (7 dagen wanneer gestart wordt in hogere doseringen).
• doseringsverhogingen max. 2,5 mg per enkele dosis.
• de optimale dosis is zeer individueel.
• effect van deze langzame dosering: vermindert bijwerkingen en voorkomt dat de juiste dosis wordt overgeslagen vanwege het soms zeer smalle therapeutische bereik. 
• Mensen met ADHD die een bekende verhoogde gevoeligheid voor medicatie hebben, moeten beginnen met lage startdoseringen. Het is echter belangrijk dat ze zich ervan bewust zijn dat constante en consistente ophoging om de 5 tot 7 dagen tot de door de behandelaar voorgeschreven streefdosis absoluut noodzakelijk is om de voordelen van stimulerende middelen te kunnen beoordelen (en een eerdere “ontwenning” documenteert vaak minder een medicijnintolerantie dan het ongeduld van de persoon met ADHD) en bijwerkingen kunnen worden verminderd bij hogere doseringen.
• Voor met name (medicijn-)angstige mensen met ADHD moet worden overwogen of het niet beter is om meteen over te stappen op de streefdosis, omdat de nieuwe zorgen over mogelijke bijwerkingen die ontstaan ​​bij elke verhoging van de dosis het risico op placebo-bijwerkingen kunnen vergroten.

Signaaloverdracht

De symptomen van ADHD worden veroorzaakt door signaaloverdrachtsproblemen tussen de hersenzenuwen omdat het neurotransmitterniveau (dopamine, noradrenaline) te laag is. Een optimaal neurotransmitterniveau corrigeert de signaaloverdrachtsproblemen. Als het neurotransmitterniveau door een overdosering te hoog is, is de signaaloverdracht net zo verstoord als wanneer het niveau te laag is. Dit verklaart waarom bij start van de behandeling lage doses gegeven moeten worden en vervolgens, met geduld en goede begeleiding, hogere doses moeten worden gegeven totdat weer een verslechtering van de symptomen wordt waargenomen. Op dat moment dient te worden teruggeschakeld naar de laatste dosering waarbij geen bijwerkingen optraden.

Volwassenen versus kinderen

Aangezien het aantal dopamine transporters bij volwassenen de helft is van dat bij 10-jarigen, wordt het soms aangeraden om met een veel lagere dosering te beginnen dan bij kinderen. De Amerikaanse “Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents” van de American Academy of Pediatrics uit 2019 (Wolraich et al., 2019) beveelt echter aan dat MPH moet worden gestart met een lage dosis, juist bij kinderen, omdat zij het medicijn langzamer metaboliseren en er anders op reageren. De dosis kan vervolgens geleidelijk worden verhoogd in stappen van 7 dagen (stappen van 3 dagen in urgente gevallen) om een ​​streefdosis te bereiken met optimale werkzaamheid en minimale bijwerkingen.

Lichaamsgewicht

Ook is het goed om te weten dat er geen strikte correlatie is tussen lichaamsgewicht en de benodigde dosis. Omdat tussen de 11% en 43% van het ingenomen methylfenidaat in het bloed wordt opgenomen, zou een generalisatie op basis van gewicht zelfs niet zinvol zijn (Dodson, 2005). Er kan een statistisch gemiddelde zijn van welke dosering geschikter zou kunnen zijn voor welk lichaamsgewicht. Echter, omdat de individuele schommelingen zo groot zijn, is elke dosering een individuele kwestie. Een algemene verwijzing naar een statistisch gemiddelde zou een behandelingsfout zijn. Niettemin wordt gerapporteerd dat de maximale dosis van 1 mg/kg vaker nodig zou zijn bij obesitas (Endrass, 2024).

Zorg dus altijd voor individuele titratie. Eventuele vermelde mg/kg lg zijn gemiddelde waarden en kunnen individueel onder- of overschreden worden. Meer is dus niet beter. Voor elke persoon met ADHD moet de individueel geschikte dosis met optimale symptoomverbetering en minimale bijwerkingen worden gezocht door middel van trial and error.

Het doel is dus om de laagst mogelijke dosering te implementeren. Dit zal ook het probleem van bijwerkingen verminderen of vermijden. Onder deze omstandigheden kan, beginnend met een lage initiële dosis, de dosis geleidelijk worden verhoogd totdat er geen verdere klinisch significante verbetering van de symptomen (bijv. op het niveau van de kernsymptomen, maar ook in termen van een verandering in probleemgedrag) kan worden bereikt en de bijwerkingen draaglijk blijven.

Gezien het feit dat ongeveer 30% van de mensen met ADHD binnen 12 maanden stopt met de medicatie en ongeveer 50% binnen 2 tot 3 jaar (Gajria et al.,2014), en bij kinderen en adolescenten zelfs nog meer (Garbe et al., 2012, Zetterqvist et al., 2013), moet de nadruk worden gelegd op zo gering mogelijke bijwerkingen.

Initiele dosis: lage vs hoge dosis

In principe moet de juiste dosis voor elke persoon met ADHD individueel worden bepaald. Daarom zijn studies die statistisch de “optimale” dosis van stimulerende middelen bepalen, slechts beperkt bruikbaar voor individuele behandeling. Stimulantia hebben een dosisafhankelijk effect (Brennan et al.,2008).

Lage doses activeren selectief de neurotransmissie van noradrenaline en dopamine in de PFC (werkgeheugen, uitvoerende functies, inhibitie, emotieregulatie). Hogere doses verhogen de uitstroom van dopamine en noradrenaline door de hersenen en spreken zo ook het striatum (drive, motivatie) aan. Aandachtsproblemen bij ADHD worden voornamelijk veroorzaakt door een gebrek aan zelfmotivatie (daarom werkt aandacht voor intrinsiek interessante dingen, maar niet voor intrinsiek oninteressante dingen). Omdat stimulerende middelen in hogere doses ook dopamine en noradrenaline in het striatum verhogen, verhogen ze ook drive en aandacht. Atomoxetine, dat alleen dopamine in de PFC verhoogt, heeft dit effect niet.

Tabel 1 geeft een beknopt overzicht van hoe verschillende dosissen stimulantia de neurotransmitter activering beïnvloeden, welke breinregio’s hierdoor worden aangedaan, en hoe dit weer invloed heeft op de symptomen van ADHD.

Dosis	Neurotransmitter Activering	Breinregio(s)	Effect op ADHD-symptomen
Lage dosis	Noradrenaline en dopamine in de PFC	PFC	Verbetering van werkgeheugen, uitvoerende functies, inhibitie, emotieregulatie
Hoge dosis	Verhoging van dopamine en noradrenaline door de hersenen	Striatum	Verhoging van drive, motivatie, en aandacht

Optimale dosering

De optimale enkelvoudige dosis kan onder de laagste standaarddosis liggen of boven de standaardbovengrens.
Bepaalde groepen hebben vaak een lagere streefdosis nodig dan normaal. Vaak genoemd worden het onoplettende subtype en comorbiditeit met ASS. Volwassenen in het algemeen zouden vaak lagere doseringen nodig hebben dan adolescenten of kinderen. Dit sluit echter niet uit dat mensen met ADHD uit deze groepen zeer hoge doseringen nodig kunnen hebben. In individuele gevallen kan de optimale methylfenidaat- of dexamfetaminedosis minder dan 5 mg/dag zijn. Het optimale doseringsniveau kan de standaard maximumdosis echter ook overschrijden (vooral snelle metaboliseerders). Dit geldt zowel voor methylfenidaat als voor amfetaminemedicatie (Weiss et al., 2018).

Er is een sterke waarschuwing tegen het verkeerd interpreteren van de eerste verbetering als een marker voor een geschikt dosisniveau of willekeurige doses als doeldoses (Waltereit, 2018). Doses moeten consequent worden verhoogd totdat twee opeenvolgende doses een verslechtering hebben laten zien. Het is niet ongebruikelijk dat een hogere dosis een slechter effect heeft dan de volgende lagere dosis, terwijl de volgende verhoging weer een significante verbetering laat zien.

Doseren gedurende de hele dag

Het streven moet zijn dekking gedurende de hele dag, d.w.z. dekking gedurende 12 tot 16 uur (Kooij et al., 2010).
De vereiste duur van de medicatiedekking gedurende de dag wordt wel beïnvloed door verschillende factoren
Hier moet onderscheid worden gemaakt:

• Aandachts- en organisatiesymptomen (medicatie indien nodig, indien gewenst door de persoon met ADHD). Voorbeelden hiervan zijn lengte van de school- of werkdag en uitdagende situaties buiten het werk (evenementen, sociale evenementen).
• Impulsiviteit en emotionele dysregulatie (dekking gedurende de hele dag vereist tot wel 24/7; combinatie met ATX / guanfacine indien nodig). Hierbij is er vaak behoefte aan medicatie om het sociale leven draaglijk te maken.

ADHD stopt i.i.g niet na school of werk. Huiswerk, sociaal leven en gezinsleven lijden aanzienlijk onder ADHD.
Niet-medicamenteuze ADHD gaat bv. gepaard met een aanzienlijk verhoogd risico op ongelukken, wat zich uit in een verminderde levensverwachting van 9 jaar. Het niet behandelen hiervan is objectief niet te rechtvaardigen.

Het aantal enkelvoudige doses van een geschikt werkzaam bestanddeel en preparaat dat nodig is voor dagelijkse dekking, moet individueel worden bepaald (Weiss et al., 2018). Bij methylfenidaat is er geen correlatie tussen de dosering en de werkingsduur van een enkelvoudige dosis, terwijl bij lisdexamfetamine een hogere enkelvoudige dosis ook de werkingsduur van de enkelvoudige dosis verlengt.

Als dagelijkse dekking niet wordt bereikt met een enkele dosis van een preparaat:

• Meerdere doses gedurende de dag (tot 3 halve dagdoses van Retard-preparaat)
• Preparaten met vertraagde afgifte kunnen ook worden aangevuld met preparaten met onmiddellijke afgifte
• Voor dekking de hele dag kan de combinatie van stimulerende middelen met vertraagde afgifte en stimulerende middelen met onmiddellijke afgifte nodig zijn (Banaschewski et al., 2008).

De angst dat stimulerende medicatie de slaap zou verstoren, zou zelden terecht zijn (Dodson, 2005). In de regel verbeteren stimulerende middelen de kwaliteit van de slaap van mensen met ADHD.

Maximale dosering

Vaak wordt een maximale dosis van 1 mg/kg lichaamsgewicht of 60 mg/dag voor kinderen en 80 mg/dag voor volwassenen genoemd. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs voor deze maximale doses. Deze waarden worden voornamelijk door de fabrikanten genoemd, die uiteraard risico’s willen vermijden om aansprakelijkheidsrisico’s te beperken. Als vuistregel geldt bijvoorbeeld wel dat patiënten geen methylfenidaat van meer dan 150 mg/dag mogen krijgen (Kooij, 2013., Jaeschke et al., 2021).

Het is duidelijk dat sommige mensen met ADHD aanzienlijk hogere dagelijkse doses nodig hebben dan 60 of 80 mg. Logischerwijs is in deze gevallen nauwlettender toezicht wel raadzaam. Een algehele afwijzing van een dosering tot 150 mg/dag die nodig is voor een passend effect, is echter in geen geval gerechtvaardigd.

Personen met ADHD vertonen vaak 75% van de mogelijke ADHD-symptomen, personen zonder ADHD 12 tot 25%. Het doel van de optimale dosering is dus niet om volledig symptoomvrij te zijn, maar om de symptomen terug te brengen tot een gezond niveau. Een poging om de dosering te verhogen totdat alle symptomen volledig zijn verdwenen, zou onvermijdelijk eindigen in een overdosis.

Werkingsduur

Informatie van de fabrikant over de werkingsduur komt zelden overeen met de dagelijkse praktijk.

Medicatietype	Duur volgens fabrikant (uren)	Werkelijke duur (uren)	Opmerkingen
Onmiddellijke afgifte methylfenidaat	2,5 – 3,5	Vaak minder	Meerdere doses per dag nodig, vooral bij snelle metaboliseerders
Halfdaagse verlengde afgifte methylfenidaat	5 – 6	Varieert; vaak minder	Kan aanvullende onmiddellijke afgifte methylfenidaat vereisen voor dekking
Hele dag verlengde afgifte methylfenidaat	10 – 12	Varieert; vaak minder	Kan aanvullende onmiddellijke afgifte methylfenidaat vereisen voor dekking
Onmiddellijke afgifte amfetamine	5 – 6	Varieert; vaak minder	Kan aanvullende doses vereisen
Lisdexamfetamine (Elvanse)	10 – 12	Vaak veel korter	Vereist vaak meerdere doses voor effectieve dagelijkse dekking
Guanfacine	24 (1 x dagelijks)	Over het algemeen consistent	Spiegelmedicatie, eenmaal daags ingenomen
Atomoxetine	24 (1 x dagelijks)	Over het algemeen consistent	Spiegelmedicatie, eenmaal daags ingenomen

Aanvullende Opmerkingen:

• Snelle Metaboliseerders: Ongeveer 15-20% van de personen met ADHD metaboliseert geneesmiddelen snel, wat vaker doseren noodzakelijk maakt dan typisch aanbevolen door fabrikanten.
• Rebound Effect: Komt veel voor, waarbij zorgvuldige timing van opeenvolgende doses nodig is om lacunes in medicatie-effectiviteit te voorkomen.
• Amfetaminegeneesmiddelen: Vereisen meerdere dagen om een stabiele toestand te bereiken en hebben een langere werkingsduur, beïnvloed door onder andere de nierbloedstroom.

Aanbevelingen

1. Aanpassingen in Timing: Zorgen dat de tweede dosis van het medicijn wordt toegediend voordat de eerste dosis volledig is uitgewerkt, kan helpen rebound-effecten te beheren en een consistente dekking te behouden.
2. Dosisaanpassingen: Bij snelle metabolisatie kan het nodig zijn de dosering en frequentie aan te passen om optimale therapeutische effecten te bereiken.

Wijzigen van preparaat

Het kan nodig of nuttig zijn om preparaten of werkzame stoffen te veranderen vanwege ongunstige bijwerkingen of non-respons (gebrek aan effect).

Als een medicijn geen effect heeft (non-responsing), moet eerst een ander preparaat worden gebruikt, met name in het geval van methylfenidaat. Verrassend vaak reageren mensen met ADHD negatief of met overmatige bijwerkingen op het ene methylfenidaat-preparaat en positief op een ander methylfenidaat-preparaat, terwijl het tegenovergestelde het geval kan zijn voor anderen. Een groot onderzoek wees uit dat 85% van de ontvangers van methylfenidaat van medicatie veranderde (Cho et al., 2024).

Als een werkzame stof geen algeheel effect vertoont (non-responsing) (ongeacht het preparaat), moet eerst een ander werkzame stof worden geprobeerd. Ongeveer 30% van alle mensen met ADHD reageert niet op methylfenidaat en ongeveer 20% reageert niet op amfetamine (non-responders). Non-responsing heeft echter zelden invloed op beide werkzame stoffen tegelijkertijd, zodat 90% van de mensen met ADHD reageert op methylfenidaat of amfetamine. En 40% tot 50% van de methylfenidaat-non-responders reageert op atomoxetine.

Er wordt gemeld dat de optimale stimulerende dosis voor methylfenidaat en amfetamine, die vaak sterk geïndividualiseerd is, kan verschillen. Een persoon met ADHD kan een relatief hoge dosis methylfenidaat of een relatief lage dosis amfetamine nodig hebben voor een adequaat effect. Daarom is, als het actieve ingrediënt wordt gewijzigd, een nieuwe individuele titratie vereist (Endrass, 2024). De conversietabellen moeten dan ook met voorzichtigheid worden bekeken bij het wijzigen van de actieve stof.

Non-responders / behandelresistentie

Bij meer dan 40% van de personen met ADHD helpt een verandering van preparaat in de eerste 3 maanden bij non-respons (Biederman et al., 2021). Bij het wisselen tussen methylfenidaat en amfetamine vanwege non-respons blijven er slechts ca. 10 tot 15% over die non-responders zijn voor beide soorten stimulerende middelen (Ryfel, 2003., Ryfel, 2008).

Bij non-responding kan gebruik gemaakt worden van het stappenplan in tabel 3.

Stap	Actie	Details en Overwegingen
1	Evaluatie van de huidige medicatie	Noteer welk medicijn (methylfenidaat of amfetamine) en dosering gebruikt wordt. Beoordeel de effectiviteit.
2	Optimalisatie van de behandeling	Controleer maagzuur bij gebruik van methylfenidaat. Overweeg dosisaanpassing of verandering van toedieningsvorm.
3	Wissel van actief bestanddeel	Schakel over naar het andere type stimulant (van methylfenidaat naar amfetamine of vice versa) als de huidige stimulant niet werkt.
4	Overweeg alternatieve en combinatietherapieën	Probeer non-stimulant medicatie of een combinatie van stimulantia en non-stimulantia.
5	Behandeling van comorbide aandoeningen	Identificeer en behandel comorbide aandoeningen die de behandeling kunnen beïnvloeden.
6	Gebruik van off-label medicatie	Overweeg off-label medicatie onder strikte medische supervisie als andere opties falen.
7	Regelmatige evaluatie en aanpassing	Monitor de voortgang, effectiviteit en bijwerkingen van de medicatie regelmatig.

Stappenplan bij bijwerkingen

Tabel 4 biedt een gestructureerde aanpak bij bijwerkingen van de medicatie.

Stap	Actie	Details
1	Evaluatie van bijwerkingen	Controleer of alle aanbevelingen om bijwerkingen te vermijden zijn gevolgd, met name het volledig weglaten van cafeïne.
2	Dosis evaluatie	Beoordeel of er sprake kan zijn van overdosering. Overweeg of een zeer lage dosering nodig is.
3	Aanpassing van het preparaat	Als de patiënt basaal reageert op de huidige medicatie (methylfenidaat of amfetamine) maar last heeft van bijwerkingen, probeer dan eerst het preparaat te wijzigen.
4	Keuze van het preparaat	Kies alternatieve preparaten afhankelijk van de huidige actieve stof.
5	Wijziging van actieve stof	Als het veranderen van het preparaat de bijwerkingen niet vermindert, overweeg dan het veranderen van de actieve stof (van methylfenidaat naar amfetamine of andersom).
6	Overstap naar een niet-stimulant	Als stimulantia (zowel methylfenidaat als amfetamine) niet effectief zijn of ernstige bijwerkingen veroorzaken, overweeg dan een overstap naar een niet-stimulant zoals atomoxetine, guanfacine of clonidine.

Equivalentietabel

MPH-IR (enkele dosis)	Medikinet Retard	Ritalin Adult/LA	Equasym Retard	Concerta	Elvanse	Dexamfetamine
2.5 mg	5 mg			9 mg	5 mg	2 x 2-4 mg
5 mg	10 mg	10 mg	10 mg	18 mg	10 mg	2 x 4-6 mg
7,5 mg	15 mg		20 mg	27 mg	20 mg	2 x 6-8 mg
10 mg	20 mg	20 mg	30 mg	36 mg	30 mg	2 x 8-10 mg
12,5 mg	25 mg		40 mg		40 mg	2 x 8-12 mg
15 mg	30 mg	30 mg	50 mg	54 mg	50 mg	2 x 10-12 mg
17,5 mg	35 mg		60 mg		60 mg	2 x 12-16 mg
20 mg	40 mg	40 mg	70 mg	72 mg	70 mg	2 x 14-16 mg

Het equivalent van 5 mg methylfenidaat met directe afgifte voor Vyvanse (Elvanse in NL) is 10 mg. Bij dosering in stappen van 2,5 mg met directe afgifte of 5 mg met vertraagde afgifte is het equivalent 5 mg in Vyvanse-stappen. Vyvanse is beschikbaar vanaf 20mg capsules. Bij benodigde 5mg kan de inhoud van de 20mg capsule opgelost worden in 20 ml water, waarbij er dan slechts 5ml wordt gedronken.

Tolerantie-ontwikkeling

In sommige gevallen kan tolerantie voor stimulantia ontwikkelen. Hoewel dit vrij ongebruikelijk is, is het mogelijk.
Bij hoge doses komt tolerantieontwikkeling vaker voor en zou daarom mogelijk ook een gevolg kunnen zijn van een overdosering. Een meta-analyse van 87 gerandomiseerde, placebogecontroleerde dubbelblinde studies vond geen bewijs van gewenningseffecten bij langdurig gebruik van methylfenidaat, amfetamine medicijnen, atomoxetine en α2 antagonisten (guanfacine, clonidine) (Castells et al., 2020).

Tabel 6 geeft een overzicht van tolerantietypen en mogelijke actiestrategieën voor ADHD Medicatie. Deze tabel is gebaseerd op een review van Cortese et al. (2021).

Type Tolerantie	Frequentie	Beschrijving	Actiestrategieën
Vroege Tolerantie	Zeldzaam	Tolerantie ontwikkelt zich kort na het starten van de medicatie.	– Wissel van stimulerende stofklasse (bv. van MPH naar AMP)
			– Korte medicatiepauzes
Geleidelijke/Late Tolerantie	Vaker	Tolerantie ontwikkelt zich over jaren van gebruik.	– Overweeg dosisaanpassing
			– Periodieke langere pauzes (bv. enkele weken)
Complete Tolerantie	Zeer zeldzaam	Volledig verlies van het voordeel van de medicatie.	– Schakel over naar een andere stimulant of naar niet-stimulerende medicatie
			– Uitgebreide klinische herbeoordeling
Gedeeltelijke Tolerantie	Vaker	Gedeeltelijk verlies van voordeel van de medicatie.	– Combinatiemedicatie met niet-stimulerende middelen
			– Evalueer medicatienaleving en mogelijke bijkomende aandoeningen opnieuw
Tachyfylaxie	Snelle ontwikkeling	Snelle ontwikkeling van tolerantie, dosisverhoging is onsuccesvol.	– Onmiddellijke wisseling van werkzame stof (bv. van MPH naar AMP)
		Systeem is aanvankelijk uitgeput.	– Klinische herbeoordeling om andere factoren te overwegen

Aanvullende details en overwegingen

1. Medicatiepauzes: Korte pauzes of het verlagen van de dosering tijdens weekenden kan helpen bij het tegengaan van tolerantieontwikkeling. Bijvoorbeeld, het overslaan van medicatie tijdens weekenden of een pauze van enkele weken kan de effectiviteit herstellen.
2. Verandering van werkzame stof: Wisselen tussen verschillende stimulerende middelen (bv. Methylfenidaat naar Amfetamine) kan helpen tolerantie te verminderen. Als de effectiviteit afneemt, kan terugschakelen na een maand de effectiviteit van het oorspronkelijke medicijn herstellen.
3. Combinatietherapie: Het combineren van stimulerende middelen met niet-stimulerende middelen kan de totale benodigde stimulerende dosis verminderen en kan de ontwikkeling van tolerantie voorkomen of vertragen.
4. Klinische herbeoordeling: Regelmatig opnieuw beoordelen van de patiënt zijn toestand kan helpen bij het identificeren van veranderingen die de effectiviteit van de medicatie kunnen beïnvloeden, zoals veranderingen in bijkomende aandoeningen, stressniveaus, fysieke activiteit, of andere medicatie.
5. Verandering in levensstijl of andere medicatie: Factoren zoals veranderingen in dieet, fysieke activiteit, of andere medicaties kunnen de effectiviteit van ADHD-medicatie beïnvloeden en kunnen aanpassingen vereisen.

Doseren van kortwerkende methylfenidaat

Tabel 7 biedt een stappenplan voor het doseren van onmiddellijk vrijkomende (immediate release) methylfenidaat inclusief belangrijke details en bijzonderheden:

Stap	Actie	Details en Bijzonderheden
1	Start met een zeer lage dosis	Begin met 2,5 mg onmiddellijk vrijkomende MPH en verwacht initieel geen effect. Gebruik eventueel 5 mg van de langwerkende MPH in plaats van twee doses van de onmiddellijk vrijkomende MPH (werkingsduur ca. 5-6 uur).
2	Dosisverhoging	Verhoog na 4 tot 7 dagen naar 2,5 mg onmiddellijk vrijkomende MPH tweemaal per dag.
3	Verhoog het aantal doses	Verhoog elke 4 tot 7 dagen het aantal doses tot de dag gedekt is (3 tot 5 doses zijn nodig). Begin met verhogen van de eerste dosis van de dag.
4	Dosis aanpassing	Verhoog de afzonderlijke doses geleidelijk met maximaal 2,5 mg per dosis, tot een optimale dekking bereikt is. Vermijd grote sprongen in dosering om overdosering te voorkomen.
5	Informatievoorziening	Informeer de patient en betrokkenen over de gebruikelijke werkingsduur en mogelijke afwijkingen hierin.
6	Monitoring en aanpassing	Laat de patient een dagboek bijhouden en overleg regelmatig om de dosering fijn te stemmen en ongewenste ontwikkelingen vroegtijdig te herkennen.
7	Evaluatie van optimale dosis	Na het bereiken van een vermoedelijk optimale dosis, verhoog nog twee keer om te beoordelen of er negatieve symptomen optreden die duiden op een te hoge dosis.
8	Let op metabole verschillen	Wees alert op snelle metaboliseerders waarbij de werkingsduur van MPH verkort kan zijn. Overweeg genetische testen of combinatietherapie met enzymremmers zoals bupropion indien nodig.

• Symptoomcontrole: Het stapsgewijs verhogen helpt bij het vinden van de optimale dosis zonder de effectieve dosis over te slaan.
• Bijwerkingen: Let op bijwerkingen zoals interne trillingen of ‘zombie’-symptomen, die kunnen wijzen op overdosering of ongemaskeerde depressie.
• Genetische factoren: Variaties in metaboliserende genen kunnen de werkingsduur van MPH beïnvloeden, wat individuele aanpassingen noodzakelijk maakt.
• Communicatie: Het is cruciaal om zowel de persoon met ADHD als betrokkenen goed te informeren over de werking en de verwachte duur van het medicijn.

Doseren van (lis)dexamfetamine

Tabel 8 biedt een overzicht van de doseringsrichtlijnen en bijzonderheden voor de behandeling van ADHD met dexamfetamine-gerelateerde medicatie zoals Vyvanse en kortwerkende dexamfetamine. Het is belangrijk om de dosering zorgvuldig af te stemmen op de individuele behoeften van de patiënt om de effectiviteit van de behandeling te maximaliseren en bijwerkingen te minimaliseren.

Medicatie	Type	Begindosering	Verhogingsinterval	Maximale Dosis	Opmerkingen
Vyvanse/Tyvanse (Lisdexamfetamine)	Langwerkend	30 mg (standaard aanbevolen)	Verhogingen van 5 mg aanbevolen (i.p.v. officiële 10 mg)	Niet specifiek vermeld	– Lisdexamfetamine is dextroamfetamine gebonden aan lysine wat zorgt voor een langzame en gelijkmatige afgifte. – Optimaal bereik onder 5 mg/dosis is mogelijk. – Capsule inhoud kan opgelost worden voor nauwkeurige dosering.
Kortwerkende Dexamfetamine (Tentin, Amfexa, etc.)	Kortwerkend	Volwassenen: 5 mg een- of tweemaal daags	Wekelijkse verhogingen van 5 mg	Maximaal 40 mg/dag	– Kortwerkende formulering voor meerdere doses per dag. – Aanpassing van dosis op basis van reactie en bijwerkingen.

Bijzonderheden:

• Vyvanse/Tyvanse: De inhoud van de capsules kan worden opgelost in water en verdeeld met een spuit voor nauwkeurige dosering. Dit is tegen de officiële aanbevelingen maar wordt ondersteund door praktijkervaringen.
• Kortwerkende Dexamfetamine: Begint meestal met een lage dosis die geleidelijk kan worden verhoogd afhankelijk van de effectiviteit en tolerantie van de patiënt. Het is bedoeld voor meervoudige dosering per dag om een stabiel effect te handhaven.

Doseren van non-stimulantia

Tabel 9 geeft doseerinformatie voor atomoxetine en guanfacine, inclusief een toelichting op de reden voor een lagere startdosering (10mg i.p.v. 40mg) voor atomoxetine, n.l. met het oog op titreren, het voorkomen of verlagen van (de kans op) bijwerkingen en verbeteren van therapietrouw. Het farmacotherapeutisch kompas spreekt van een begindosering van 40 mg 1×/dag ’s ochtends gedurende ten minste 7 dagen en vervolgens verhogen tot een onderhoudsdosering van 80 mg/dag, maximaal 100 mg/dag.

Medicijn	Doelgroep	Startdosering	Reden voor lagere startdosering	Verhoging	Onderhoudsdosis	Maximale dosis	Inname moment	Opdelen van doses	Monitoring	Afbouwen
Atomoxetine	Vrouwen	10-40 mg/dag	Verminderen van bijwerkingen	Verhoog elke 14 dagen	1.2 mg/kg per dag	100 mg/dag	’s Ochtends (of ’s avonds bij vermoeidheid)	Indien nodig, verdeel in ochtend en avond	Controleer bloeddruk en hartslag	Langzaam afbouwen om depressie te voorkomen
Atomoxetine	Mannen	18-40 mg/dag	Verminderen van bijwerkingen	Verhoog elke 14 dagen	1.2 mg/kg per dag	100 mg/dag	’s Ochtends (of ’s avonds bij vermoeidheid)	Indien nodig, verdeel in ochtend en avond	Controleer bloeddruk en hartslag	Langzaam afbouwen om depressie te voorkomen
Guanfacine	Algemeen	Volg arts/fabrikant	N.v.t.	Pas langzaam aan	Individueel bepaald	N.v.t.	Volg arts/fabrikant	N.v.t.	N.v.t.	Langzaam afbouwen om bloeddrukproblemen te voorkomen

Belangrijke bijzonderheden:

• Effectiviteit en tijd: Atomoxetine kan 8 tot 10 weken nodig hebben om volledig effectief te zijn (eerste effecten kunnen wel na 2 tot 3 dagen zichtbaar worden), terwijl Guanfacine enkele weken nodig heeft voordat de effecten merkbaar zijn.
• Continue inname vereist: Voor Atomoxetine is het belangrijk om het medicijn continu te nemen voor het beste resultaat.
• Bewaking: Regelmatige medische controle is essentieel om de effectiviteit en veiligheid van beide medicijnen te waarborgen.

De lagere startdosering van Atomoxetine wordt aanbevolen om de kans op bijwerkingen te verminderen, wat kan leiden tot een hogere therapietrouw en een comfortabelere aanpassing aan het medicijn. 

Zelf-beoordeling tijdens instellen op medicatie

Tijdens de doseringsperiode is het aan te raden voor de patient om een dagboek bij te houden waarin de toestand van de patiënt elke dag wordt vastgelegd. Belangrijk: het effect van de medicatie en de dosering mogen nooit worden beoordeeld op basis van individuele dagen, maar altijd retrospectief op basis van een gemiddelde van 3 tot 4 dagen. Anders worden irrelevante en willekeurige correlaties overschat.

Het dagboek moet tenminste het volgende bevatten:

• Dagelijkse beoordeling voor elk relevant symptoom (hierover volgt nog een uitgebreid artikel in PSYMAG).
• Bepalen van individuele symptomen met behulp van de algemene symptomenlijst (hierover volgt nog een uitgebreid artikel in PSYMAG).
• Bereiding, werkzame stof en fabrikant
• Dosering
• Tijd(en) van inname
• Andere ingenomen medicatie (type, dosis, tijd(en))
• Voedsel- en vochtinname (type, hoeveelheid)
• Nicotineconsumptie (Uitgangspunt: altijd koffie volledig schrappen bij het nemen van ADHD-medicatie!)
• Menstruele cyclus bij meisjes/vrouwen
• Sport
• Speciale stressfactoren (emotioneel en fysiek, bijv. ruzies, ziektes, allergieën, enz.)

Cafeïne en stimulantia

Cafeïne moet volledig worden weggelaten zonder compromissen bij het nemen van stimulerende middelen.
Omdat de bijwerkingen van cafeïne en stimulerende middelen kunnen optellen, kunnen er bijwerkingen optreden bij gelijktijdig gebruik die niet optreden bij het nemen van cafeïne alleen of stimulerende middelen alleen.
Daarom moet cafeïne volledig en consequent worden weggelaten bij het doseren van stimulerende middelen. Dit kan subjectief moeilijk zijn voor mensen met ADHD die eerder hun ADHD-symptomen hebben bestreden met een hoge cafeïneconsumptie. De functie van symptoomreductie wordt nu echter (veel beter) overgenomen door de stimulerende middelen.
Naast een hoge mate van trillen, zullen ook andere bijwerkingen drastisch toenemen bij gelijktijdig gebruik van stimulantia en cafeïne. Zo zijn ook andere symptomen gemeld, zoals hartkloppingen, circulatieproblemen, misselijkheid, marmerhuid en het syndroom van Raynaud, die abrupt verdwenen toen cafeïne werd stopgezet.
Als de cafeïneconsumptie eerder hoog was, kunnen ontwenningsverschijnselen (met name hoofdpijn) optreden gedurende 2 tot 3 dagen als het medicijn abrupt wordt gestopt. Deze mogen niet worden verward met bijwerkingen van de medicatie.

Ongeveer 50% van de mensen met ADHD ervaart symptomen die kenmerkend zijn voor een overdosis (inclusief ernstige overdosering) wanneer stimulerende middelen worden toegevoegd aan een voorheen goed verdragen cafeïne-inname. Er zijn veel mensen met ADHD die hier geen rekening mee hielden en daarom ten onrechte dachten dat ze stimulerende middelen niet konden verdragen. Een nieuwe poging zonder cafeïne en met een langzame dosering was echter vaak succesvol.

Eerdere hoge cafeïneconsumptie kan leiden tot cafeïneontwenningsverschijnselen gedurende 2 tot 3 dagen na stopzetting. Dit omvat vaak hoofdpijn, uitputting en energieverlies, rusteloosheid, slapeloosheid, circulatieproblemen en misselijkheid, constipatie, lethargie, prikkelbaarheid en gebrek aan concentratie. Deze mogen ook niet verkeerd worden begrepen als bijwerkingen van nieuw ingenomen stimulerende middelen.

Na succesvolle inname van stimulerende middelen kan cafeïne voorzichtig weer worden toegevoegd. Het verschil is dat de persoon met ADHD dan weet dat eventuele bijwerkingen niet het gevolg zijn van de stimulerende middelen.

Roken en stimulantia

Nicotine, een stimulerend middel, heeft een significante invloed op de neurotransmitterbalansen in de hersenen, met name dopamine en noradrenaline. Deze neurotransmitters spelen een cruciale rol in hoe ons lichaam en geest reageren op beloningen en stressoren. Bij zware rokers zijn deze neurotransmitterbalansen grondig aangepast door de constante stimulatie van nicotine. Als een zware roker plotseling stopt met roken, kan dit leiden tot krachtige aanpassingsreacties in het lichaam en de hersenen. De plotselinge afname van nicotine-inname verstoort de aangepaste neurotransmitterbalans, wat kan resulteren in sterke ontwenningsverschijnselen zoals irritatie, angst, verhoogde stress, en een verlangen naar nicotine.

Wanneer een zware roker ook stimulerende medicatie voor ADHD neemt, zoals methylfenidaat of amfetaminen, die ook invloed hebben op neurotransmitters zoals dopamine, kan het gelijktijdig stoppen met roken tijdens het begin van medicatiegebruik leiden tot heftige bijwerkingen. Dit komt omdat beide stoffen (nicotine en ADHD-medicijnen) een invloed hebben op vergelijkbare chemische paden in de hersenen, wat kan leiden tot een overweldigende hoeveelheid stress en onevenwichtigheden in de hersenchemie.

Het advies is om niet tegelijkertijd te stoppen met roken als men begint met de dosering van ADHD-medicatie. Dit is gebaseerd op de mogelijkheid om extreme bijwerkingen en ontwenningsverschijnselen te verminderen. Dit biedt de patiënt een meer geleidelijke overgang en vermindert de kans op ondraaglijke bijwerkingen, wat de kans op succesvolle behandeling van ADHD vergroot.

Het observeren van het effect van medicatie zonder verstoring door externe factoren zoals nicotine is uiteraard nuttig. Echter, in de praktijk kan het tegelijkertijd aanpakken van twee ingrijpende veranderingen (stoppen met roken en starten met ADHD-medicatie) te belastend zijn. Het is bekend dat mensen met ADHD soms hun verlangen naar nicotine verliezen tijdens de behandeling met ADHD-medicijnen, hoewel er ook gevallen zijn waarin het verlangen juist toeneemt.

Samenvattend, de geadviseerde aanpak is om veranderingen stap voor stap door te voeren, waarbij de focus eerst ligt op het stabiliseren van de ADHD-symptomen met medicatie en daarna, indien gewenst en mogelijk, het aanpakken van het roken. Dit zorgt voor een meer beheersbare aanpassing van de neurotransmitterbalansen en minimaliseert het risico op ernstige bijwerkingen of terugval.

Bijwerkingen

Tekenen van overdosering komen meestal overeen met die van overmatig cafeïnegebruik:

Trillen
Milde dysforie
Nervositeit
Hartkloppingen
Hoofdpijn
Prikkelbaarheid
Circulatoire problemen
Verlies van emotie (‘zombiemodus’) kan een teken zijn van overdosering.

Hoofdpijn

Hypoglycemie

Stimulerende middelen zoals die gebruikt worden voor de behandeling van ADHD kunnen de activiteit van de prefrontale cortex (PFC) verhogen. Dit leidt tot een verhoogd glucoseverbruik, waardoor de bloedsuikerspiegel kan dalen en symptomen van hypoglykemie, zoals hoofdpijn, kunnen optreden.

Hier zijn enkele stappen die men kan nemen om deze bijwerkingen te minimaliseren:

• Goed Ontbijten: Men wordt aangeraden een voedzaam ontbijt te eten voordat de stimulerende medicatie wordt ingenomen. Een evenwichtig ontbijt dat eiwitten, vetten en complexe koolhydraten bevat, kan helpen de bloedsuikerspiegel stabiel te houden.
• Regelmatig Eten: Het is verstandig gedurende de dag regelmatig te eten om de bloedsuikerspiegel stabiel te houden. Kleine, frequente maaltijden kunnen voorkomen dat de bloedsuiker te laag wordt.
• Snel Verteerbare Koolhydraten: Als men symptomen van hypoglykemie zoals hoofdpijn ervaart, kan het nuttig zijn om snel verteerbare koolhydraten te consumeren. Voorbeelden hiervan zijn: – Dextrose – Bananen – Vruchtensappen (zonder toegevoegde zoetstoffen)
• Bewust zijn van Cafeïnegebruik: Het is belangrijk bewust te zijn van de cafeïne-inname, aangezien de combinatie van stimulerende middelen en cafeïne tremoren kan verergeren en andere bijwerkingen kan intensiveren.
• Langdurige Hypoglykemie: Bij aanhoudende lage bloedsuikers kunnen de hersenen overstappen op het metabolisme van melkzuur, wat kan leiden tot meer aanhoudende hoofdpijn. Het is belangrijk om langdurige hypoglykemie te voorkomen door regelmatig en evenwichtig te eten.
• Let op de Signalen van het Lichaam: Men meldt vaak dat na het uitwerken van het stimulerende effect, het snel innemen van voedsel kan helpen bij het herstellen van concentratie. Het is raadzaam goed naar de signalen van het lichaam te luisteren en adequaat te reageren met passende voeding.

Door deze richtlijnen te volgen, kan men de kans op hoofdpijn en andere symptomen gerelateerd aan een lage bloedsuikerspiegel verminderen wanneer men stimulerende medicijnen gebruikt.

Vochttekort

Een andere veelvoorkomende oorzaak van hoofdpijn bij het gebruik van stimulerende middelen is onvoldoende vochtinname. Men dient ruim voldoende (water) te drinken bij het slikken van stimulantia. Zie ook specifiek onder ‘Slijmvliezen’.

Histamine-intolerantie

Een derde mogelijke oorzaak is histamine-overgevoeligheid of histamine-intolerantie, aangezien alle ADHD-medicijnen (met uitzondering van viloxazine) een histamine-verhogend effect hebben. In dit geval treden de hoofdpijnen echter samen op met andere typische symptomen van histamine-intolerantie.

Maag-darm klachten

Stimulerende middelen kunnen bij personen met ADHD de bewegelijkheid van het maag-darmkanaal verhogen, wat pijnlijk kan zijn, vooral bij kinderen. Specifiek kunnen hogere doseringen op een lege maag ongeveer 30 minuten na inname een krampachtig gevoel veroorzaken onder de rechter ribbenboog. Dit wordt vermoedelijk veroorzaakt door een spasme van de gladde spieren in de twaalfvingerige darm, als reactie op de plotselinge stijging van de stimulantia (Dodson, 2005). Als remedie wordt aanbevolen om voldoende te eten voordat de medicatie wordt ingenomen. Het kan zelfs beter zijn om de medicatie een uur na een maaltijd in te nemen in plaats van slechts 15 minuten.

In het geval van Medikinet met verlengde afgifte moet worden opgemerkt dat dit met voedsel moet worden ingenomen, anders wordt de gehele dosis vrijgegeven zonder onmiddellijke afgifte. Andere preparaten vereisen over het algemeen geen voedselinname, hoewel dit altijd moet worden gecontroleerd in de bijsluiter. Het wordt aanbevolen dat alle langwerkende ADHD-medicijnen met voedsel worden ingenomen.

Slijmvliezen

Stimulerende medicijnen zijn geassocieerd met verschillende bijwerkingen, waaronder die welke de hydratatie en de conditie van de slijmvliezen beïnvloeden. Slijmvliezen bevinden zich in verschillende delen van het lichaam en spelen een cruciale rol bij het beschermen van interne structuren. Enkele van de belangrijkste organen en locaties waar slijmvliezen te vinden zijn.

Mondholte: De mond is bekleed met slijmvliezen die helpen bij het bevochtigen van voedsel en het beschermen tegen infecties.

Een opvallende bijwerking is xerostomie, of droge mond, die kan ontstaan door de impact van stimulantia op de speekselproductie. Deze aandoening kan leiden tot ongemak en het risico op tandheelkundige problemen verhogen, aangezien speeksel een cruciale rol speelt in het behouden van de mondgezondheid door zuren te neutraliseren en antimicrobiële eigenschappen te bieden (Chau et al., 2016). Onderzoek wijst uit dat kinderen met ADHD een verhoogd risico hebben op tandbederf en andere mondgezondheidsproblemen, wat verergerd kan worden door het gebruik van stimulerende medicijnen. Zo vond een studie dat kinderen die gediagnosticeerd zijn met ADHD slechtere mondgezondheidsresultaten vertoonden, inclusief hogere percentages tandbederf en tandvleesbloedingen, vergeleken met hun niet-ADHD leeftijdsgenoten (Melwani-Sadhwani, 2024). De stimulantia kunnen de orale omgeving veranderen, waarbij ze de zuurgraad en bacteriële samenstelling beïnvloeden, wat verder kan bijdragen aan tandbederf (Chau et al., 2016). Bovendien is de relatie tussen ADHD en mondgezondheid complex, omdat individuen met ADHD ook tandheelkundige angst kunnen ervaren, wat hen kan weerhouden van het zoeken naar noodzakelijke tandheelkundige zorg. Deze angst, gecombineerd met de fysiologische effecten van stimulerende medicijnen, kan leiden tot een cyclus van slechte mondgezondheid en verhoogde tandheelkundige problemen (Carlsson et al., 2013; Ehlers et al., 2019).

Neusholte: Het slijmvlies in de neus helpt bij het filteren, bevochtigen en verwarmen van ingeademde lucht. 3.

Luchtwegen: De luchtpijp en bronchiën in de longen zijn bekleed met slijmvliezen die helpen om ingeademde deeltjes en micro-organismen te vangen.

Maag-darmkanaal: Van de slokdarm tot de anus, het gehele spijsverteringskanaal is bekleed met slijmvliezen. Deze helpen bij het verteren van voedsel en beschermen tegen ziekteverwekkers.

Ogen: De conjunctiva, een slijmvlies, bedekt het wit van het oog en de binnenkant van de oogleden, wat helpt om het oog vochtig en vrij van vuil en ziekteverwekkers te houden.

Vagina: De vagina heeft een slijmvlies dat helpt bij het beschermen tegen infecties en bij het vochtig houden van de vagina.

Urogenitaal systeem: De urethra, die urine van de blaas naar buiten het lichaam transporteert, is ook bekleed met slijmvliezen. Deze slijmvliezen zijn essentieel voor de bescherming en het functioneren van deze organen, door het vormen van een barrière tegen pathogenen en door het ondersteunen van verschillende lichaamsfuncties zoals absorptie en secretie.

Tachycardie (verhoogde hartslag), toename van de bloeddruk

Stimulantia activeren het sympathische zenuwstelsel. Methylfenidaat verandert de hartslag niet en verhoogt de bloeddruk met 0,25. Amfetamine en atomoxetine verhogen de hartslag licht. Cardiovasculaire effecten verdwijnen spontaan bij de meeste mensen met ADHD. Slechts 2% van de mensen met ADHD heeft hun medicatie gestopt vanwege cardiovasculaire effecten. Eenmaal het lichaam gewend is aan het medicijn, komen deze effecten niet opnieuw voor, zelfs niet na langere pauzes in de behandeling. Omdat studies de kruiseffecten van cafeïne niet hebben bekeken, kan een deel van de uitval te wijten zijn aan cafeïne. Volgens de American Heart Association zijn fijn afgestemde stimulantia voor ADHD cardiaal neutraal en vereisen ze geen speciale monitoring van kinderen en adolescenten.

Vooral mensen met ADHD die hoge bloeddruk hebben, lijken een verdere toename van de bloeddruk te ervaren als gevolg van stimulantia, zelfs met nauwkeurig afgestemde doses. Als hoge bloeddruk onder controle is voordat de behandeling voor ADHD begint, kunnen stimulantia worden gebruikt, hoewel de bloeddruk bij elke controle moet worden gemeten. Bij bijzonder gevoelige personen met ADHD kan tijdens het doseren een hogere toename van de hartslag optreden. Dit moet altijd altijd met de arts worden besproken. Interventies: langzamere dosering of lagere dosering, testen op kruiseffecten en controleren of cafeïne volledig is weggelaten.

Rebound

Rebound is een korte-termijn toename van symptomen direct na het einde van het effect van het stimulerende middel. Het is onaangenaam maar onschadelijk en wijst niet op problemen met de medicatie. Desondanks kan het in individuele gevallen zo ernstig zijn dat mensen met ADHD overwegen om te stoppen met de medicatie.
In de praktijk treedt rebound voornamelijk op bij medicatie met verlengde afgifte en halve-dag verlengde afgifte methylfenidaat. De rebound duurt ongeveer een half uur. Preparaten met een daglange vertraging vertonen een lagere rebound. Amfetamines hebben een lager risico op rebound dan methylfenidaat. In de praktijk heeft het langzaam vrijkomende Elvanse (bijna) geen rebound. Wanneer een rebound wordt gemeld met Elvanse, lijkt het vooral mensen met ADHD te betreffen bij wie een enkele dosis Elvanse een kortere werking heeft (7 uur of minder, in plaats van de 12 tot 14 uur die door de fabrikant zijn gespecificeerd).

Verminderde eetlust

Stimulantia worden vaak in verband gebracht met de bijwerking van verminderde eetlust en daaropvolgend gewichtsverlies. In de meeste gevallen is dit slechts een bijwerking van de dosering en verdwijnt het na verloop van enkele weken of maanden. Er moet meer voedsel worden aangeboden buiten de actieve tijden van de medicatie. Omdat veel mensen het moeilijk vinden om ’s ochtends te eten (Medikinet adult of Medikinet retard is dan ongeschikt voor hen), is het belangrijk om ’s avonds voldoende te eten.

Er is gemeld dat het verlies van eetlust minder ernstig kan zijn bij gebruik van Concerta dan bij andere methylfenidaat-preparaten. Atomoxetine wordt ook vaak geassocieerd met verlies van eetlust, maar het risico is iets lager (met 12%) dan bij methylfenidaat (RR 0.82; META-STUDIE, k = 8, n = 1.463) Het risico van methylfenidaat en amfetamine medicatie was identiek (RR 1.01; META-STUDIE, k = 3, n = 414).

Dit betekent dat het belangrijk is om de inname van voedsel goed te plannen, vooral buiten de werkingsuren van de medicatie, en om alternatieven te overwegen als eetproblemen aanhouden.

Verlies van emotie / zombie-modus: overdosis of intolerantie

Gevoelige mensen met ADHD kunnen een vertraging van het denken en een afgevlakt affect (emotionele uitputting) ervaren (“zombiesyndroom”). Het vermijden van overdosering of het verlagen van de dosis stimulantia onder combinatiemedicatie met niet-stimulerende middelen kan hierbij helpen. Stimulantia dempen het limbische systeem. Een paar mensen met ADHD zijn hierin bijzonder gevoelig. In de meeste gevallen helpt aanhoudend testen van verschillende preparaten en werkzame stoffen.

Uit de praktijk blijkt dat een emotionele beperking vaker het gevolg is van overdosering. In dit geval moet een herstart van de dosering in de kleinst mogelijke doseringsstappen worden overwogen. Sommige (zij het zeer weinige) mensen met ADHD hebben de hele dag door slechts enkele mg van een stimulans nodig.

De volgende opties moeten alleen worden overwogen wanneer het zeker is dat een verlaging van de dosering die net de emotionele beperking elimineert, de ADHD-symptomen niet voldoende verbetert:

• Atomoxetine of guanfacine in plaats van stimulantia: Niet-stimulerende middelen remmen het limbische systeem niet , maar verbeteren ook de ‘drive’ niet.
• Verlaging van de dosis stimulantia met comediatie van niet-stimulantia (voordeel: de ‘drive’ van stimulantia blijft, emotionele dysregulatie wordt gedurende de dag verbeterd)
• Volwassenen: stimulantia en atomoxetine
• Kinderen: stimulantia en guanfacine of stimulantia en atomoxetine

Cyclusafhankelijke symptoomschommelingen bij vrouwen

De relatie tussen ADHD-symptomen en de menstruatiecyclus bij vrouwen heeft de afgelopen jaren steeds meer aandacht gekregen. Onderzoek wijst uit dat hormonale schommelingen gedurende de menstruatiecyclus een aanzienlijke invloed kunnen hebben op de ernst en presentatie van ADHD-symptomen. Zo benadrukken Dorani et al. (2021) dat variaties in hormoonniveaus, met name tijdens verschillende fasen van de menstruatiecyclus, geassocieerd zijn met veranderingen in de ernst van ADHD-symptomen, wat wijst op een biologische basis voor deze fluctuaties. Dit sluit aan bij bevindingen van Roberts et al. (2018), die opmerken dat er een gebrek is aan empirische studies die de invloed van cyclische hormonale veranderingen op ADHD-symptomen bij vrouwen onderzoeken, maar dat de behoefte aan dergelijk onderzoek cruciaal is.

Verder bespreekt Gogne (2021) de klinische implicaties van deze fluctuaties, waarbij hij opmerkt dat vrouwen met ADHD variaties in symptoomintensiteit kunnen ervaren die correleren met hun menstruatiecyclus. Dit cyclische patroon kan het beheer van ADHD compliceren, omdat symptomen tijdens bepaalde fasen kunnen verergeren, met name de premenstruele fase, die vaak wordt gekenmerkt door verhoogde emotionele en cognitieve uitdagingen (Jong, 2024).

De interactie tussen geslachtshormonen en ADHD-symptomen wordt verder uitgediept door Haimov-Kochman en Berger, die voorstellen dat cognitieve functies bij regelmatig menstruerende vrouwen kunnen variëren afhankelijk van de hormonale status, wat mogelijk de inconsistente bevindingen in studies naar ADHD bij vrouwen verklaart (Haimov‐Kochman & Berger, 2014). Dit suggereert dat ADHD-symptomen bij vrouwen niet statisch zijn, maar dynamisch, beïnvloed door hormonale veranderingen die optreden gedurende de menstruatiecyclus.

Bovendien wijst de ontwikkeling van vrouw-specifieke behandelingsbenaderingen, zoals besproken door Jong (2023), op een groeiende erkenning van de noodzaak om ADHD-beheerstrategieën aan te passen om rekening te houden met deze cyclische fluctuaties. Dergelijke benaderingen kunnen het volgen van menstruatiecycli naast ADHD-symptomen omvatten om symptoomveranderingen beter te begrijpen en te anticiperen, wat de behandelingsresultaten verbetert (Jong, 2024).

Samenvattend suggereert het bewijs dat ADHD-symptomen bij vrouwen onderhevig zijn aan aanzienlijke fluctuaties die correleren met de menstruatiecyclus, aangedreven door hormonale veranderingen. Dit vereist een genuanceerd begrip van ADHD bij vrouwen en benadrukt het belang van het integreren van het volgen van de menstruatiecyclus in behandelplannen.

Bij toediening van stimulerende middelen kan dit worden verbeterd door de dosis stimulerende middelen in deze fase tijdelijk te verhogen.

Fluctuerend effect

Soms melden mensen met ADHD schommelingen in effect, zelfs na een langere periode van stabiel gebruik.
Er zijn veel mogelijke oorzaken, we behandelen er enkele.

Medicatieveranderingen

Medicatieveranderingen zoals toevoeging van antacida. Antacida zijn medicijnen die worden gebruikt om de zuurgraad in de maag te verminderen en worden typisch ingezet bij klachten zoals maagzuur, zure oprispingen of maagklachten. Ze werken door het neutraliseren van het maagzuur of door de productie ervan te verminderen.De interactie tussen antacida en ADHD-medicatie kan belangrijk zijn, omdat de zuurgraad in de maag invloed kan hebben op de absorptie van bepaalde medicijnen. Bijvoorbeeld:

1. Stimulantia zoals methylfenidaat en amfetaminen: Deze ADHD-medicijnen kunnen minder effectief worden als ze samen met bepaalde antacida worden ingenomen. Dit komt omdat sommige antacida de pH van de maag verhogen, wat de oplossing en absorptie van de medicatie in de darm kan beïnvloeden. Vooral de stimulerende middelen die als zuur-labiel worden beschouwd, kunnen minder goed opgenomen worden in een minder zure omgeving.
2. Niet-stimulerende ADHD-medicijnen zoals atomoxetine: De absorptie van deze medicijnen kan ook beïnvloed worden door veranderingen in de pH-waarde van de maag, hoewel het effect minder uitgesproken kan zijn in vergelijking met stimulantia.

Wisselwerking met voedsel

Er zijn veel mogelijkheden hier. Mensen wordt aangeraden om een voedseldagboek bij te houden. Wisselwerking treed in het bijzonder op bij grapefruit en vitamine C. Stel indien nodig de inname uit tot één of meer uren na het innemen van de medicatie.

Overig

• Zowel methylfenidaat als amfetamine zijn gevoelig voor veranderingen in de zuurgraad van de maag. Meet indien nodig de zuurgraad van de urine.
• Andere merknaam.
• Medicatie te warm opgeslagen .
• Aanpassingsreacties na langdurig gebruik met een constant effect.

Stressafhankelijke dosering

Waar voorschrijvers zoals huisartsen vrijwel nooit rekening mee houden is dat juist die verstoorde signaaloverdracht ook een reden kan zijn dat mensen met ADHD in bepaalde stressafhankelijke situaties juist meer of minder medicatie nodig hebben (dan hun gebruikelijke dosering) om hetzelfde effect te bereiken. Stress, zoals veroorzaakt door bv. een nieuwe baan, een scheiding, verhuizing, tentamenperiode of veranderingen in de menstruatiecyclus, kan de neurotransmitter niveaus in de hersenen beïnvloeden. Dit kan ertoe leiden dat de gebruikelijke dosering van medicatie op dat moment niet meer voldoende is om de signaaloverdracht te corrigeren en de symptomen van ADHD te bestrijden. Andersom suggereert e.e.a. dat er bv. in een ontspannen zomervakantie minder medicatie nodig is.

Onderzoek wijst erop dat chronische stress geassocieerd is met een ontstekingsbiotype bij ADHD (Schiweck, 2023). Genetische variaties in stressresponsbanen kunnen bepalen hoe blootstelling aan stress de ernst van ADHD en de hersenstructuur beïnvloedt (Meer et al., 2016). De stress-Wnt-signaleringsas is voorgesteld als een hypothese voor ADHD, wat suggereert dat stress kan interageren met signaleringsbanen die betrokken zijn bij de pathofysiologie van ADHD (Ohki et al., 2020). Daarnaast is ADHD verbonden met veranderingen in de catecholaminesignaling, de corticale morfologie en de G-eiwitgekoppelde receptorsignaling, wat de betrokkenheid van neurotransmittersystemen bij de stoornis benadrukt (Cherkasova et al., 2017; Jørgensen et al., 2017; Aboitiz et al., 2014). Stress kan invloed hebben op verschillende aspecten van impulsiviteit bij mensen met ADHD, wat een potentieel samenspel tussen stress en gedragssymptomen benadrukt (Cackowski et al., 2014). Bovendien kan stress invloed hebben op de uitvoerende functies en responsremming bij mensen met ADHD en comorbide aandoeningen zoals borderline persoonlijkheidsstoornis (Krause-Utz et al., 2016).

Daarnaast kan stress de stressniveaus van ouders beïnvloeden, wat vervolgens de opvoedstijlen en interacties met kinderen met ADHD beïnvloedt (Zainudin et al., 2023; Joyner et al., 2009; Theule et al., 2010). De associatie tussen opvoedingsstress en uitvoerende functies bij kinderen met ADHD benadrukt hoe stress binnen de familiale omgeving de symptomen van ADHD kan beïnvloeden (Joyner et al., 2009). Daarnaast suggereert de connectie tussen de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as en ADHD een genetische link tussen stressresponssystemen en de vatbaarheid voor ADHD en de respons op behandeling (Fortier et al., 2012).

Concluderend heeft stress dus een significant effect op signaaloverdracht en neurobiologische paden die geassocieerd zijn met ADHD. Het begrijpen van het complexe samenspel tussen stress, genetische factoren en neurobiologische mechanismen is cruciaal voor het ontwikkelen van omvattende interventies en behandelingen voor mensen met ADHD.

In stressvolle situaties is het belangrijk dat voorschrijvers zich bewust zijn van de mogelijke veranderingen in de behoefte aan medicatie. Zij kunnen dan de basisdosering aanpassen aan de veranderende omstandigheden en de stressniveaus van de patiënt. Het is essentieel om een nauwgezette monitoring en evaluatie uit te voeren om de behandeling te optimaliseren en tegelijkertijd te voorkomen dat er sprake is van overdosering of onvoldoende behandeling.Ook kunnen niet-medicinale strategieën, zoals cognitieve gedragstherapie, stressreductie technieken en ondersteuning bij het omgaan met veranderingen, ook van cruciaal belang zijn om mensen met ADHD te helpen omgaan met stress en hun symptomen te beheersen.

Tenslotte

Medicatie voor ADHD is een zeer complex onderwerp. Bij ADHD zijn dopaminerge, noradrenerge en andere neurotransmittersystemen betrokken. Bij het finetunen van de medicatie moet worden opgemerkt dat een gezonde toestand niet de afwezigheid is van alle aanwezige ADHD-symptomen, maar dat gemiddeld 20 tot 25% van de mogelijke symptomen frequent voorkomen bij gezonde mensen (en optimaal onder controle worden gehouden met medicatie) (in plaats van de gemiddelde 75% van de symptomen bij mensen met ADHD). Medicatie mag daarom alleen het aantal frequent voorkomende symptomen terugbrengen tot het niveau van degenen die niet zijn getroffen en niet alle mogelijke symptomen volledig elimineren. Anders bestaat het risico op overdosering, wat in extreme gevallen leidt tot een beperking in plaats van een verbetering van het plezier in het leven.

Referenties

Aboitiz, F., Ossandón, T., Zamorano, F., Palma, B., & Carrasco, X. (2014). Irrelevant stimulus processing in ADHD: Catecholamine dynamics and attentional networks. Frontiers in Psychology, 5. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2014.00183

Brinkman, W., Baum, R., Kelleher, K., Peugh, J., Gardner, W., Lichtenstein, P., … & Epstein, J. (2016). Relationship between attention-deficit/hyperactivity disorder care and medication continuity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(4), 289-294. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.02.001

Brinkman, W., & Epstein, J. (2011). Promoting productive interactions between parents and physicians in the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 11(4), 579-588. https://doi.org/10.1586/ern.10.151

Biederman J, DiSalvo M, Green A, Woodworth KY, Law C, Gabrieli JDE, Faraone SV (2021): How Frequent Is Switching From an Initial Stimulant Family to the Alternative One in the Clinical Setting?: A Pilot Study of 49 Consecutively Referred Medication-Naive Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2021 May-Jun 01;41(3):310-314. doi: 10.1097/JCP.0000000000001374. PMID: 33657069.

Castells, Ramon, Cunill, Olivé, Serrano (2020): Relationship Between Treatment Duration and Efficacy of Pharmacological Treatment for ADHD: A Meta-Analysis and Meta-Regression of 87 Randomized Controlled Clinical Trials. J Atten Disord. 2020 Feb 20:1087054720903372. doi: 10.1177/1087054720903372. PMID: 32075485.

Cortese S, Newcorn JH, Coghill D (2021): A Practical, Evidence-informed Approach to Managing Stimulant-Refractory Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). CNS Drugs. 2021 Oct;35(10):1035-1051. doi: 10.1007/s40263-021-00848-3. PMID: 34403134.

Ryffel (2008): Vortrag beim Rheinfelder Herbstsymposium 6. November 2008

Ryffel (2003): Langzeiterfahrungen mit Stimulanzien bei ADHS: Empfehlungen für die Praxis. Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 13. J. Heft 1, S. 27 – 47, 2003

Cackowski, S., Reitz, A., Ende, G., Kleindienst, N., Bohus, M., Schmahl, C., … & Krause-Utz, A. (2014). Impact of stress on different components of impulsivity in borderline personality disorder. Psychological Medicine, 44(15), 3329-3340. https://doi.org/10.1017/s0033291714000427

Cho Y, Kim AY, Lee S, Lee H (2024): Recent updates on treatment patterns in patients with treated attention-deficit/hyperactivity disorders from a nationwide real-world database in South Korea. Int Clin Psychopharmacol. 2024 Mar 11. doi: 10.1097/YIC.0000000000000549. PMID: 38477521.

Cherkasova, M., Faridi, N., Casey, K., Larcher, K., O’Driscoll, G., Hechtman, L., … & Leyton, M. (2017). Differential associations between cortical thickness and striatal dopamine in treatment-naïve adults with ADHD vs. healthy controls. Frontiers in Human Neuroscience, 11. https://doi.org/10.3389/fnhum.2017.00421

Dodson WW (2005): Pharmacotherapy of adult ADHD. J Clin Psychol. 2005 May;61(5):589-606. doi: 10.1002/jclp.20122. PMID: 15723384.

Gajria K, Lu M, Sikirica V, Greven P, Zhong Y, Qin P, Xie J (2014): Adherence, persistence, and medication discontinuation in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder – a systematic literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Aug 22;10:1543-69. doi: 10.2147/NDT.S65721. PMID: 25187718; PMCID: PMC4149449.

Zetterqvist J, Asherson P, Halldner L, Långström N, Larsson H (2013): Stimulant and non-stimulant attention deficit/hyperactivity disorder drug use: total population study of trends and discontinuation patterns 2006-2009. Acta Psychiatr Scand. 2013 Jul;128(1):70-7. doi: 10.1111/acps.12004. PMID: 22943458.

Garbe E, Mikolajczyk RT, Banaschewski T, Petermann U, Petermann F, Kraut AA, Langner I (2012): Drug treatment patterns of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents in Germany: results from a large population-based cohort study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2012 Dec;22(6):452-8. doi: 10.1089/cap.2012.0022. PMID: 23234588; PMCID: PMC3523251.

Endrass, G (2024): ADHS aktuell – Mythen und Bedenken versus Fakten; NeuroTransmitter 2024; 35 (1-2)

Waltereit, Müller (2018): Weiterbildungs-Curriculum Psychopharmakologie/Pharmakotherapie, Teil 4: Psychopharmakologie und klinische Psychopharmakotherapie der Stimulanzien, Psychopharmakotherapie 2018;25: 199–207.

Kooij (2013): Adult ADHD: Diagnostic Assessment and Treatment, 3rd edn. Springer

Jaeschke RR, Sujkowska E, Sowa-Kućma M (2021): Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: a narrative review. Psychopharmacology (Berl). 2021 Oct;238(10):2667-2691. doi: 10.1007/s00213-021-05946-0. PMID: 34436651; PMCID: PMC8455398.

Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, Edvinsson D, Fayyad J, Foeken K, Fitzgerald M, Gaillac V, Ginsberg Y, Henry C, Krause J, Lensing MB, Manor I, Niederhofer H, Nunes-Filipe C, Ohlmeier MD, Oswald P, Pallanti S, Pehlivanidis A, Ramos-Quiroga JA, Rastam M, Ryffel-Rawak D, Stes S, Asherson P (2010): European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010 Sep 3;10:67. doi: 10.1186/1471-244X-10-67. PMID: 20815868; PMCID: PMC2942810.

Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, Asherson P, Buitelaar J, Danckaerts M, Döpfner M, Faraone SV, Rothenberger A, Sergeant J, Steinhausen HC, Sonuga-Barke EJ, Taylor E (2006): Long-acting medications for the hyperkinetic disorders. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006 Dec;15(8):476-95. doi: 10.1007/s00787-006-0549-0. PMID: 16680409.

Fortier, M., Sengupta, S., Grizenko, N., Choudhry, Z., Thakur, G., & Joober, R. (2012). Genetic evidence for the association of the hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) axis with ADHD and methylphenidate treatment response. Neuromolecular Medicine, 15(1), 122-132. https://doi.org/10.1007/s12017-012-8202-1

Hall, C., Taylor, J., Newell, K., Baldwin, L., Sayal, K., & Hollis, C. (2016). The challenges of implementing ADHD clinical guidelines and research best evidence in routine clinical care settings: Delphi survey and mixed-methods study. BJPsych Open, 2(1), 25-31. https://doi.org/10.1192/bjpo.bp.115.002386

Joyner, K., Silver, C., & Stavinoha, P. (2009). Relationship between parenting stress and ratings of executive functioning in children with ADHD. Journal of Psychoeducational Assessment, 27(6), 452-464. https://doi.org/10.1177/0734282909333945

Jørgensen, S., Fitzpatrick, C., Gether, U., & Sørensen, A. (2017). Chemogenetic modulation of G protein‐coupled receptor signalling in visual attention research. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 121(5), 373-381. https://doi.org/10.1111/bcpt.12819

Kamimura-Nishimura, K., Brinkman, W., Epstein, J., Yin, Z., Altaye, M., Simon, J., … & Froehlich, T. (2022). Predictors of stimulant medication continuity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 43(6), 311-319. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000001074

Kolko, D., Hart, J., Campo, J., Sakolsky, D., Rounds, J., Wolraich, M., … & Wisniewski, S. (2020). Effects of collaborative care for comorbid attention deficit hyperactivity disorder among children with behavior problems in pediatric primary care. Clinical Pediatrics, 59(8), 787-800. https://doi.org/10.1177/0009922820920013

Krause-Utz, A., Cackowski, S., Daffner, S., Sobanski, E., Plichta, M., Bohus, M., … & Schmahl, C. (2016). Delay discounting and response disinhibition under acute experimental stress in women with borderline personality disorder and adult attention deficit hyperactivity disorder. Psychological Medicine, 46(15), 3137-3149. https://doi.org/10.1017/s0033291716001677

Meer, D., Hoekstra, P., Bralten, J., Donkelaar, M., Heslenfeld, D., Oosterlaan, J., … & Hartman, C. (2016). Interplay between stress response genes associated with attention‐deficit hyperactivity disorder and brain volume. Genes Brain & Behavior, 15(7), 627-636. https://doi.org/10.1111/gbb.12307

Ohki, C., Grossmann, L., Alber, E., Dwivedi, T., Berger, G., Werling, A., … & Grünblatt, E. (2020). The stress–wnt-signaling axis: A hypothesis for attention-deficit hyperactivity disorder and therapy approaches. Translational Psychiatry, 10(1). https://doi.org/10.1038/s41398-020-00999-9

Schiweck, C. (2023). Inflammatory biotype of ADHD is linked to chronic stress: A data-driven analysis of the inflammatory proteome. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-3255299/v1

Simons, L., Valentine, A., Falconer, C., Groom, M., Daley, D., Craven, M., … & Hollis, C. (2016). Developing mHealth remote monitoring technology for attention deficit hyperactivity disorder: A qualitative study eliciting user priorities and needs. JMIR mHealth and uHealth, 4(1), e31. https://doi.org/10.2196/mhealth.5009

Teicher, M., Polcari, A., & McGreenery, C. (2008). Utility of objective measures of activity and attention in the assessment of therapeutic response to stimulants in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 18(3), 265-270. https://doi.org/10.1089/cap.2007.0090

Theule, J., Wiener, J., Tannock, R., & Jenkins, J. (2010). Parenting stress in families of children with ADHD. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 21(1), 3-17. https://doi.org/10.1177/106342661

Wigal, S., Childress, A., Berry, S., Belden, H., Chappell, P., Wajsbrot, D., … & Palumbo, D. (2018). Optimization of methylphenidate extended-release chewable tablet dose in children with ADHD: Open-label dose optimization in a laboratory classroom study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 28(5), 314-321. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0138

Wilson, D., & Riches, L. (2020). A service evaluation to determine the efficacy of a specialist service for adults with attention-deficit hyperactivity disorder in Norfolk and Waveney. https://doi.org/10.22541/au.160638135.50015481/v1

Zainudin, A., Yusof, A., Hatta, F., & Ghazali, N. (2023). Factors associated with stress among parents of children with attention deficit hyperactivity disorder. International Journal of Academic Research in Business and Social Sciences, 13(3). https://doi.org/10.6007/ijarbss/v13-i3/14867

Edel, Vollmoeller (2006): Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung bei Erwachsenen, Springer

Endrass, G (2024): ADHS aktuell – Mythen und Bedenken versus Fakten; NeuroTransmitter 2024; 35 (1-2)

Tozzi L, Zhang X, Pines A, Olmsted AM, Zhai ES, Anene ET, Chesnut M, Holt-Gosselin B, Chang S, Stetz PC, Ramirez CA, Hack LM, Korgaonkar MS, Wintermark M, Gotlib IH, Ma J, Williams LM (2024): Personalized brain circuit scores identify clinically distinct biotypes in depression and anxiety. Nat Med. 2024 Jun 17. doi: 10.1038/s41591-024-03057-9. PMID: 38886626.

Biederman, J. (2005). Mixed amphetamine salts extended release for the treatment of adhd. CNS Spectrums, 10(S20), 5-5. https://doi.org/10.1017/s1092852900002388

Biederman, J., DiSalvo, M., Green, A., Woodworth, K., Law, C., Gabrieli, J., … & Faraone, S. (2021). How frequent is switching from an initial stimulant family to the alternative one in the clinical setting?. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(3), 310-314. https://doi.org/10.1097/jcp.0000000000001374

Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M, Evans SW, Flinn SK, Froehlich T, Frost J, Holbrook JR, Lehmann CU, Lessin HR, Okechukwu K, Pierce KL, Winner JD, Zurhellen W (2019): SUBCOMMITTEE ON CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVE DISORDER. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics. 2019 Oct;144(4):e20192528. doi: 10.1542/peds.2019-2528. Erratum in: Pediatrics. 2020 Mar;145(3): PMID: 31570648; PMCID: PMC7067282.

Brennan, Arnsten (2008): Neuronal mechanisms underlying attention deficit hyperactivity disorder: the influence of arousal on prefrontal cortical function. Ann N Y Acad Sci. 2008;1129:236-45. doi: 10.1196/annals.1417.007.

Farhat LC, Flores JM, Behling E, Avila-Quintero VJ, Lombroso A, Cortese S, Polanczyk GV, Bloch MH (2022): The effects of stimulant dose and dosing strategy on treatment outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis. Mol Psychiatry. 2022 Mar;27(3):1562-1572. doi: 10.1038/s41380-021-01391-9. PMID: 35027679.

Miklós, Futó, Komáromy, Balázs (2019): Executive Function and Attention Performance in Children with ADHD: Effects of Medication and Comparison with Typically Developing Children. Int J Environ Res Public Health. 2019 Oct 10;16(20). pii: E3822. doi: 10.3390/ijerph16203822.

Nageye, Cortese (2019): Beyond stimulants: a systematic review of randomised controlled trials assessing novel compounds for ADHD. Expert Rev Neurother. 2019 Jul;19(7):707-717. doi: 10.1080/14737175.2019.1628640. PMID: 31167583.)

Bolea-Alamañac, B., Green, A., Verma, G., Maxwell, P., & Davies, S. (2013). Methylphenidate use in pregnancy and lactation: a systematic review of evidence. British Journal of Clinical Pharmacology, 77(1), 96-101. https://doi.org/10.1111/bcp.12138

Bruxel, E., Salatino-Oliveira, A., Genro, J., Zeni, C., Polanczyk, G., Chazan, R., … & Hutz, M. (2012). Association of a carboxylesterase 1 polymorphism with appetite reduction in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder treated with methylphenidate. The Pharmacogenomics Journal, 13(5), 476-480. https://doi.org/10.1038/tpj.2012.25

Castells, X., Ramón, M., Cunill, R., Olivé, C., & Serrano, D. (2020). Relationship between treatment duration and efficacy of pharmacological treatment for adhd: a meta-analysis and meta-regression of 87 randomized controlled clinical trials. Journal of Attention Disorders, 25(10), 1352-1361. https://doi.org/10.1177/1087054720903372

Cortese, S., Adamo, N., Giovane, C., Jensen, C., Hayes, A., Carucci, S., … & Cipriani, A. (2018). Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738. https://doi.org/10.1016/s2215-0366(18)30269-4

Gandhi, R. (2024). Lisdexamfetamine-induced psychosis in a patient with neurodevelopmental disorder. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.53349

Moran, L., Öngür, D., Hsu, J., Castro, V., Perlis, R., & Schneeweiß, S. (2019). Psychosis with methylphenidate or amphetamine in patients with adhd. New England Journal of Medicine, 380(12), 1128-1138. https://doi.org/10.1056/nejmoa1813751

Swanson, J., Baler, R., & Volkow, N. (2010). Understanding the effects of stimulant medications on cognition in individuals with attention-deficit hyperactivity disorder: a decade of progress. Neuropsychopharmacology, 36(1), 207-226. https://doi.org/10.1038/npp.2010.160

Tucker, J. (2021). Prescription stimulant-induced neurotoxicity: mechanisms, outcomes, and relevance to adhd. Michigan Journal of Medicine, 5(0). https://doi.org/10.3998/mjm.1437

Dorani, F., Bijlenga, D., Beekman, A., Someren, E., & Kooij, J. (2021). Prevalence of hormone-related mood disorder symptoms in women with adhd. Journal of Psychiatric Research, 133, 10-15. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2020.12.005

Gogne, A. (2021). Treatment of adhd in perinatal women with dual diagnosis: a comprehensive pharmacological and psychosocial approach. Global Journal of Intellectual & Developmental Disabilities, 7(5). https://doi.org/10.19080/gjidd.2021.07.555724

Haimov‐Kochman, R. and Berger, I. (2014). Cognitive functions of regularly cycling women may differ throughout the month, depending on sex hormone status; a possible explanation to conflicting results of studies of adhd in females. Frontiers in Human Neuroscience, 8. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00191

Jong, M. (2023). Female-specific pharmacotherapy in adhd: premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry, 14. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1306194

Jong, M. (2024). A female-specific treatment group for adhd—description of the programme and qualitative analysis of first experiences. Journal of Clinical Medicine, 13(7), 2106. https://doi.org/10.3390/jcm13072106

Roberts, B., Eisenlohr‐Moul, T., & Martel, M. (2018). Reproductive steroids and adhd symptoms across the menstrual cycle. Psychoneuroendocrinology, 88, 105-114. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2017.11.015