Antipsychotica zijn een hoeksteen in de behandeling van ernstige psychiatrische aandoeningen. Al decennialang worden ze voorgeschreven om psychotische symptomen te verminderen en terugval te voorkomen. Maar hoe effectief zijn deze middelen nu echt? Wat zegt de wetenschap over de voordelen op de korte en lange termijn? En hoe wegen we die voordelen af tegen de vaak ingrijpende bijwerkingen?
Dit artikel geeft een uitgebreid overzicht van de huidige wetenschappelijke inzichten over de effectiviteit van antipsychotica. We kijken naar de werking bij verschillende aandoeningen, de verschillen tussen generaties medicatie en de belangrijke discussie over langetermijngebruik.
Leerdoelen
- Je kunt de effectiviteit van eerste- en tweede-generatie antipsychotica voor schizofrenie uitleggen, inclusief de beperkingen voor functioneel herstel.
- Je kunt de belangrijkste bijwerkingen van antipsychotica benoemen en weet hoe deze de keuze voor een specifiek middel beïnvloeden.
- Je kunt de kernargumenten in het debat over langetermijngebruik van antipsychotica beschrijven en toepassen in de context van gezamenlijke besluitvorming met je cliënt.
Wat zijn antipsychotica en hoe werken ze?
Voordat we de effectiviteit bespreken, is het goed om te weten wat antipsychotica zijn. Het zijn medicijnen die vooral invloed hebben op de signaaloverdracht in de hersenen. Ze beïnvloeden de werking van neurotransmitters, de ‘boodschapperstoffen’ in het brein.
De werking van antipsychotica wordt vaak verklaard vanuit de dopamine-hypothese. Deze theorie stelt dat een overmatige activiteit van de neurotransmitter dopamine in bepaalde hersengebieden een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van psychotische klachten. Denk hierbij aan wanen (sterke overtuigingen die niet kloppen met de werkelijkheid) en hallucinaties (dingen zien, horen of voelen die er niet zijn).
Twee generaties medicatie
We verdelen antipsychotica in twee groepen:
- Eerste-generatie antipsychotica (FGA’s): Dit zijn de klassieke of typische antipsychotica, ontwikkeld in de jaren ‘50. Voorbeelden zijn haloperidol en chloorpromazine. Ze werken voornamelijk door het blokkeren van de dopamine D2-receptoren in de hersenen. Ze zijn vaak effectief tegen de zogenaamde ‘positieve symptomen’ van een psychose (wanen en hallucinaties).
- Tweede-generatie antipsychotica (SGA’s): Dit zijn de nieuwere of atypische antipsychotica, zoals clozapine, risperidon, olanzapine en quetiapine. Ze blokkeren ook dopamine D2-receptoren, maar vaak minder sterk dan de eerste generatie. Daarnaast beïnvloeden ze ook andere neurotransmitters, met name serotonine. Deze bredere werking zou theoretisch effectiever moeten zijn tegen ‘negatieve symptomen’ (zoals initiatiefverlies en emotionele vervlakking) en cognitieve problemen. Ook zouden ze minder motorische bijwerkingen moeten geven.
Later in dit artikel zullen we zien dat de verschillen in effectiviteit in de praktijk minder groot zijn dan aanvankelijk werd gedacht. Het verschil zit hem vooral in het bijwerkingenprofiel.
Abonnement benodigd
Dit artikel kopen & lezen
Kosten:1 credit
Beschikbaar krediet: N/A.
De effectiviteit bij schizofrenie
Schizofrenie is de belangrijkste aandoening waarvoor antipsychotica worden voorgeschreven. Het bewijs voor de effectiviteit is hier het sterkst. We maken onderscheid tussen de behandeling van een acute psychose en de onderhoudsbehandeling om terugval te voorkomen.
Behandeling van de acute psychose
Tijdens een acute psychose zijn antipsychotica zeer effectief in het verminderen van de positieve symptomen. Grote overzichtsstudies, ook wel meta-analyses genoemd, laten dit duidelijk zien. Een belangrijke meta-analyse van Leucht en collega’s (2013) vergeleek de data van duizenden patiënten. De conclusie was dat alle onderzochte antipsychotica significant beter werkten dan een placebo (een neppil). Zonder medicatie knapte slechts 23% van de patiënten voldoende op, terwijl dit met antipsychotica gemiddeld 55% was.
Het effect op negatieve symptomen en cognitieve problemen (zoals aandacht en geheugen) is een stuk minder overtuigend. Hoewel tweede-generatie middelen hier in theorie beter op zouden moeten scoren, zijn de verschillen met de eerste generatie in de praktijk klein en klinisch niet altijd even relevant (Leucht et al., 2009). Dit is een belangrijke beperking, want juist deze negatieve en cognitieve symptomen bepalen in grote mate iemands maatschappelijk en persoonlijk functioneren.
Voorkomen van terugval (onderhoudsbehandeling)
Misschien wel de belangrijkste rol van antipsychotica is het voorkomen van een nieuwe psychose. De wetenschappelijke bewijzen hiervoor zijn overweldigend. Stoppen met medicatie na herstel van een eerste psychose leidt bij een zeer groot deel van de mensen tot een snelle terugval. Een meta-analyse toonde aan dat na één jaar ongeveer 64% van de mensen die gestopt waren met hun medicatie een terugval kreeg, vergeleken met 27% van de mensen die de medicatie bleven gebruiken (Leucht et al., 2012).
Een zeer grootschalig Fins cohortonderzoek volgde bijna 62.000 mensen met schizofrenie gedurende een lange periode (Tiihonen et al., 2017). Dit onderzoek bevestigde dat langdurig gebruik van antipsychotica samenhangt met een significant lager risico op terugval in het ziekenhuis en, opvallend genoeg, ook met een lagere sterfte. Het gebruik van langwerkende injecties (depots) gaf de beste resultaten. Dit komt waarschijnlijk doordat depots therapietrouw garanderen.
Functioneel herstel: een genuanceerd beeld
Hoewel antipsychotica dus duidelijk symptomen verminderen en terugval voorkomen, is het effect op ‘functioneel herstel’ minder rooskleurig. Functioneel herstel betekent dat iemand weer een betekenisvol leven kan leiden: werk, relaties, zelfstandig wonen. Zoals eerder genoemd, hebben de medicijnen weinig effect op negatieve en cognitieve symptomen, die het functioneren sterk belemmeren.
Dit betekent dat medicatie alleen zelden voldoende is. Voor echt herstel zijn ook andere interventies cruciaal, zoals cognitieve gedragstherapie (CGT), psycho-educatie, gezinsinterventies en individuele plaatsing en steun (IPS) voor werk. De medicatie creëert als het ware de ‘ruimte’ in het hoofd om aan dit soort therapieën te kunnen beginnen.
Eerste versus tweede generatie: wat is beter?
Toen de tweede-generatie antipsychotica op de markt kwamen, was de verwachting hooggespannen. Ze zouden effectiever zijn en minder bijwerkingen hebben. De praktijk bleek weerbarstiger.
De grootschalige en onafhankelijke Amerikaanse CATIE-studie (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) was hierin een keerpunt (Lieberman et al., 2005). In deze studie werden patiënten willekeurig ingedeeld bij een van de verschillende antipsychotica. De belangrijkste uitkomst was niet hoe snel de symptomen daalden, maar hoe lang een patiënt de medicatie bleef gebruiken. Stoppen met de medicatie werd gezien als een teken dat het middel niet effectief genoeg was of te veel bijwerkingen gaf.
De resultaten waren ontnuchterend: na 18 maanden was maar liefst 74% van de deelnemers gestopt met het oorspronkelijk voorgeschreven middel. Er werden geen grote verschillen in effectiviteit gevonden tussen de eerste-generatie (perfenazine) en de meeste tweede-generatie middelen. De enige uitzondering was olanzapine, dat iets effectiever was maar ook zorgde voor de meeste gewichtstoename en metabole problemen. Clozapine, dat alleen werd ingezet als andere middelen faalden, bleek superieur voor therapieresistente schizofrenie, een bevinding die sindsdien consistent wordt bevestigd.
De belangrijkste conclusie is dat de keuze voor een specifiek antipsychoticum vooral moet worden bepaald door het bijwerkingenprofiel en de voorkeur van de patiënt, en niet zozeer door een veronderstelde hogere effectiviteit.
Effectiviteit bij andere aandoeningen
Antipsychotica worden ook bij andere aandoeningen ingezet, soms met een officiële registratie (on-label) en soms daarbuiten (off-label).
- Bipolaire stoornis: Diverse tweede-generatie antipsychotica (zoals olanzapine, quetiapine en aripiprazol) zijn zeer effectief in de behandeling van acute manie. Ze werken vaak sneller dan klassieke stemmingsstabilisatoren zoals lithium. Sommige worden ook ingezet als onderhoudsbehandeling om zowel manische als depressieve episodes te voorkomen, of voor de behandeling van een bipolaire depressie.
- Depressieve stoornis: Bij een therapieresistente depressie (als antidepressiva alleen niet werken) kan het toevoegen van een lage dosis van een tweede-generatie antipsychoticum (zoals aripiprazol of quetiapine) effectief zijn. Dit wordt ‘augmentatie’ genoemd. De effectiviteit is bewezen, maar de winst is vaak bescheiden en moet worden afgewogen tegen de bijwerkingen.
- Angst- en persoonlijkheidsstoornissen: Het gebruik van antipsychotica bij deze aandoeningen is vaak off-label en de wetenschappelijke onderbouwing is zwakker. Bij ernstige angst of bij emotieregulatieproblemen bij een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt soms een lage dosis voorgeschreven. Richtlijnen adviseren hier echter grote terughoudendheid, omdat de nadelen (bijwerkingen) al snel opwegen tegen de mogelijke, vaak beperkte, voordelen.
De keerzijde: bijwerkingen en langetermijneffecten
De effectiviteit van antipsychotica kan niet los worden gezien van hun bijwerkingen. Deze zijn vaak de belangrijkste reden waarom mensen hun medicatie niet trouw gebruiken of willen stoppen.
Motorische bijwerkingen (Extrapyramidale symptomen – EPS)
Deze bijwerkingen komen vooral voor bij de eerste-generatie middelen, maar kunnen ook bij hogere doseringen van sommige tweede-generatie middelen optreden. We onderscheiden:
- Acute dystonie: Pijnlijke spiersamentrekkingen, vaak in de nek of kaak.
- Parkinsonisme: Symptomen die lijken op de ziekte van Parkinson, zoals trillen, stijfheid en bewegingstraagheid.
- Acathesie: Een zeer vervelende innerlijke rusteloosheid en bewegingsdrang. Dit wordt vaak als een van de meest nare bijwerkingen ervaren.
- Tardieve dyskinesie (TD): Onwillekeurige, herhaalde bewegingen, vaak in het gezicht (smakken, tongbewegingen). TD kan ontstaan na langdurig gebruik en is soms onomkeerbaar, ook na het stoppen van de medicatie. SGA’s hebben een lager risico op TD dan FGA’s, maar het risico is niet nul.
Metabole bijwerkingen
Dit is het grootste probleem van veel tweede-generatie antipsychotica, met name van clozapine en olanzapine. Deze bijwerkingen omvatten:
- Gewichtstoename: Soms tientallen kilo’s.
- Verstoorde suikerhuishouding: Een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2.
- Verhoogd cholesterol en triglyceriden: Dit verhoogt het risico op hart- en vaatziekten.
Deze metabole ontregeling is een ernstig gezondheidsrisico en vraagt om actieve monitoring (gewicht, bloedsuiker, vetten) en leefstijlinterventies.
Andere belangrijke bijwerkingen
- Seksuele functiestoornissen: Verminderd libido, erectieproblemen, anorgasmie. Dit komt door een verhoging van het hormoon prolactine.
- Subjectieve ervaringen: Veel gebruikers rapporteren een afvlakking van het gevoelsleven, verlies van creativiteit en motivatie, en een gevoel van ‘er niet helemaal bij te zijn’. Deze subjectieve effecten zijn lastig te meten, maar hebben een enorme impact op de kwaliteit van leven en moeten serieus genomen worden in de spreekkamer.
De discussie over langetermijngebruik en afbouw
Hoewel het bewijs voor de effectiviteit bij terugvalpreventie sterk is, is er een groeiende discussie over de noodzaak van levenslang gebruik voor iedereen. Deze discussie wordt gevoed door zorgen over de langetermijnbijwerkingen en de wens van veel cliënten om zonder medicatie te leven.
Critici, zoals de Deense arts Peter Gøtzsche, stellen dat de voordelen van langdurig gebruik worden overschat en de nadelen gebagatelliseerd. Een van de argumenten is de hypothese van dopamine-supersensitiviteit. Langdurige blokkade van dopaminereceptoren zou deze receptoren extra gevoelig maken. Bij het stoppen van de medicatie leidt de normale hoeveelheid dopamine dan tot een overstimulatie, wat een nieuwe psychose kan uitlokken. Dit zou betekenen dat de medicatie zelf de kans op terugval na stoppen vergroot.
Hoewel dit mechanisme biologisch aannemelijk is, is het moeilijk te bewijzen dat dit de enige of belangrijkste reden is voor terugval. De grote observationele studies (zoals die van Tiihonen et al., 2017) laten in de praktijk toch zien dat de groep die medicatie blijft gebruiken het over het algemeen beter doet dan de groep die stopt.
Dit debat benadrukt wel het belang van gezamenlijke besluitvorming (shared decision making). De keuze om door te gaan met medicatie, de dosis te verlagen of een stoppoging te wagen, is een persoonlijke afweging. Als professional is het jouw taak om de cliënt eerlijk voor te lichten over de wetenschappelijk bewezen risico’s op terugval én over de mogelijke nadelen van langdurig gebruik. Een stoppoging moet altijd zorgvuldig worden voorbereid en zeer geleidelijk gebeuren (tapering), met een goed vangnet en een crisisplan.
Conclusie: een krachtig middel dat om zorgvuldigheid vraagt
Antipsychotica zijn ontegenzeggelijk effectieve medicijnen. Voor de behandeling van een acute psychose en het voorkomen van terugval bij schizofrenie is de effectiviteit groot en wetenschappelijk robuust onderbouwd. Ook bij manie en therapieresistente depressie hebben ze een duidelijke plaats.
Tegelijkertijd is het beeld complex en genuanceerd. De effectiviteit is vooral gericht op positieve symptomen; de invloed op negatieve en cognitieve symptomen, en daarmee op functioneel herstel, is beperkt. Het verschil in effectiviteit tussen de generaties is kleiner dan gedacht. De keuze wordt vooral bepaald door het bijwerkingenprofiel, dat per middel sterk verschilt.
De bijwerkingen, variërend van hinderlijk tot ernstig schadelijk voor de lichamelijke gezondheid, vragen om constante aandacht en proactief handelen. De subjectieve ervaring van emotionele afvlakking is voor veel cliënten een reden om te willen stoppen.
Als ggz-professional is de kunst om de wetenschappelijke kennis te vertalen naar de unieke situatie van de individuele cliënt. Dit vraagt om een dialoog. Een dialoog over de voor- en nadelen, over de risico’s van doorgebruiken en de risico’s van stoppen. Antipsychotica zijn geen wondermiddel en geen doel op zich. Ze zijn een instrument dat, mits zorgvuldig ingezet als onderdeel van een breder behandelplan met psychosociale interventies, een cruciaal verschil kan maken in het leven van mensen met een ernstige psychische aandoening. De effectiviteit wordt niet alleen bepaald door de pil, maar door het zorgvuldige proces van samen beslissen.
Referenties
Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Orey, D., Richter, F., Samara, M., Barbui, C., Engel, R. R., Furukawa, T. A., Ioannidis, J. P., Kissling, W., Geddes, J. R., & Davis, J. M. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3
Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R. R., Li, C., & Davis, J. M. (2009). Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. The Lancet, 373(9657), 31–41. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61764-X
Leucht, S., Tardy, M., Komossa, K., Heres, S., Kissling, W., Salanti, G., & Davis, J. M. (2012). Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 379(9831), 2063–2071. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60239-6
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., Swartz, M. S., Rosenheck, R. A., Perkins, D. O., Keefe, R. S. E., Davis, S. M., Davis, C. E., Lebowitz, B. D., Severe, J., & Hsiao, J. K. (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. The New England Journal of Medicine, 353(12), 1209–1223. https://doi.org/10.1056/NEJMoa051688
Tiihonen, J., Mittendorfer-Rutz, E., Majak, M., Mehtälä, J., Hoti, F., Jedenius, E., Enkusson, D., Leval, A., Sermon, J., Tanskanen, A., & Taipale, H. (2017). Real-world effectiveness of antipsychotic treatments for schizophrenia: a nationwide cohort study. The Lancet Psychiatry, 4(9), 686–694. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30282-3
Zorginstituut Nederland. (z.d.). Farmacotherapeutisch Kompas. Geraadpleegd op 7 juni 2024, van https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/antipsychotica