Behandeling van posttraumatische stressstoornis

In Current Neuropharmacology is een zeer uitgebreide open-access en state-of-the-art review van 79 pagina’s en 928 referenties gepubliceerd van de vooruitgang in het begrijpen en behandelen van PTSS. In een uitgebreid samenvattend artikel in PSYMAG worden de key points van de review besproken.

Casus
Hans, een 34-jarige man, meldde zich bij een ggz-instelling met symptomen die wezen op posttraumatische stressstoornis (PTSS). Hij vertelde dat hij enkele maanden geleden betrokken was bij een ernstig auto-ongeluk, waarbij hij getuige was van het overlijden van een naaste. De ernstige emotionele impact van dit trauma had een aanzienlijke invloed op zijn dagelijks functioneren.
Hans vertoonde duidelijke symptomen van herbelevingen, vermijdingsgedrag, negatieve gedachten en gevoelens, en hyperarousal. Deze symptomen belemmerden zijn vermogen om normale sociale en beroepsmatige activiteiten uit te voeren.

Etiologie en epidemiologie
De review [zotpressInText item=”{9309347:T4PMBQGC}” format=”(%num%)” brackets=”yes”] bespreekt verschillende aspecten van posttraumatische stressstoornis (PTSS), inclusief de etiologie, risicofactoren, verschillende vormen van traumablootstelling en de maatschappelijke impact van PTSS: 

• Er is nog discussie over welke traumatische gebeurtenissen significant genoeg zijn om PTSS te veroorzaken.
• De DSM-5 erkent verschillende soorten traumablootstelling die kunnen leiden tot PTSS, waaronder plaatsvervangende traumatisering en getuige zijn van bedreigende gebeurtenissen voor nauwe contacten.
• Het risico op het ontwikkelen van PTSS varieert afhankelijk van het type traumatische gebeurtenis, met hogere risico’s bij interpersoonlijk geweld, aanranding, cumulatief trauma, langdurig trauma, trauma met acute dissociatie en trauma na traumatisch hersenletsel.
• Jeugdtrauma is een risicofactor voor PTSS en veel kinderen vertonen andere posttraumatische symptomen.
• Interpersoonlijk trauma houdt opzettelijke schade in en kan leiden tot relationele problemen en PTSS. Militair seksueel trauma wordt geassocieerd met ongunstige gezondheidsuitkomsten en PTSS.
• Beroepstrauma varieert met blootstelling aan trauma en verschillende factoren, en hulpverleners lopen een verhoogd risico op PTSS.
• Cumulatieve traumablootstelling bij hulpdiensten is een risicofactor voor PTSS.
• De COVID-19-pandemie heeft het risico op PTSS en comorbiditeiten ervan bij beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg verhoogd.
• Militaire veteranen hebben een verhoogd risico op PTSS en depressie als gevolg van cumulatieve blootstelling aan traumatische stress en gevechtservaringen.
• Door de mens veroorzaakte rampen en natuurrampen kunnen leiden tot PTSS bij overlevenden, inclusief kinderen.
• COVID-19 en de inperkingsmaatregelen hebben geleid tot verhoogde PTSS-risico’s en complexe interacties met de ziekte.
• PTSS kan het immuunsysteem veranderen en het risico op paniekaanvallen en flashbacks verhogen.
• PTSS wordt geassocieerd met lichamelijke gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten, slaapstoornissen en chronische pijn, evenals een groter risico op auto-immuunziekten, kanker en vroegtijdige sterfte.

De review benadrukt het belang van het begrijpen van de etiologie, risicofactoren en gevolgen van PTSS, zowel op individueel als maatschappelijk niveau.

Begrip van PTSS
De review belicht ook de complexe interactie tussen genetica en vroege levenservaringen, contextuele aspecten van trauma, en factoren die bijdragen aan het ontstaan en verergeren van PTSS. Genetische factoren zouden een rol spelen bij de vatbaarheid voor PTSS en genen geassocieerd met PTSS overlappen met die van andere psychiatrische stoornissen. Stress, de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en ontsteking spelen een rol bij PTSS, met veranderingen in hormonen, zoals lage cortisol en hoge catecholaminespiegels, en verstoorde glucocorticoïdsignalering. Angstcircuits en geheugen spelen ook een rol, waarbij traumatische herinneringen en afwijkende angstreacties betrokken zijn. Beeldvormend onderzoek heeft aangetoond dat verschillende hersengebieden betrokken zijn bij PTSS, zoals de hippocampus, amygdala en prefrontale cortex. Hersenconnectiviteit, synaptische plasticiteit en circuits spelen ook een rol, waarbij verstoorde activiteit binnen neurocognitieve netwerken wordt waargenomen. Het allostatic load-model van PTSS beschrijft het effect van cumulatieve stress op stresssystemen en de ontregeling ervan. Deze bevindingen dragen bij aan een beter begrip van PTSS als een complexe stoornis met diverse oorzaken en gevolgen.

Casus: vervolg
Op basis van de meest recente evidence-based richtlijnen werd een uitgebreid behandelplan voor Hans opgesteld. Traumagerichte therapieën, zoals exposure-therapie en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), werden als effectieve behandelingen beschouwd.

Exposure-therapie werd toegepast om Hans bloot te stellen aan de traumatische herinneringen in een gecontroleerde omgeving. Onder begeleiding van een ervaren therapeut leerde hij geleidelijk de emotionele lading van deze herinneringen te verminderen en nieuwe betekenissen aan zijn ervaringen toe te kennen.

Daarnaast werd EMDR gebruikt om de verwerking van traumatische herinneringen te vergemakkelijken. De therapeut begeleidde Hans bij het richten van zijn aandacht op bilaterale stimulatie, zoals oogbewegingen, terwijl hij zich concentreerde op de traumatische herinneringen. Dit hielp hem om de negatieve emoties en de intensiteit van de herinneringen te verminderen.

Farmacologische behandeling
Volgens de review zijn er geen specifieke farmacologische behandelingen ontwikkeld voor PTSS en de enige  goedgekeurde medicijnen zijn sertraline en paroxetine. Farmacologische PTSS-behandeling is marginaal effectief, en weinig momenteel voorgeschreven PTSS-behandelingen worden voldoende ondersteund door gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken van hoge kwaliteit.

Van prazosin, een alfa1-adrenerge antagonist, is aangetoond dat het effectief is in kleine gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, maar latere resultaten van grote RCT’s doen twijfels rijzen over de effectiviteit ervan. Recente meta-analyses geven echter weer aan dat prazosine waarschijnlijk effectief is. Tweedelijnsmedicijnen voor PTSS-symptomen zijn onder meer imipramine, fenelzine en aanvullende antipsychotica, zoals risperidon, quetiapine, olanzapine en aripiprazol. Er zijn geen RCT’s voor trazodon voor PTSS bij volwassenen. 

Benzodiazepinen worden over het algemeen afgeraden in de context van PTSS vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van PTSS, het gebrek aan werkzaamheid en het verhoogde risico op misbruik van benzodiazepinen. Er worden echter nog steeds veel medicijnen voorgeschreven om PTSS-comorbiditeiten of individuele PTSS-symptomen te behandelen.

Psychotherapie
Traumagerichte psychotherapieën zijn evidence-based behandelingen voor PTSS, met grotere effectgroottes dan de momenteel geaccepteerde farmacotherapieën en goed bewijs voor impact op de lange termijn. Ze worden echter over het algemeen onderbenut.

Evidence-based traumagerichte therapieën omvatten trauma-psycho-educatie, het creëren van een gevoel van veiligheid, blootstelling aan en desensibilisering van traumagerelateerde signalen, ontwikkeling van vaardigheden, cognitieve herstructurering en constructie van een samenhangend traumaverhaal. Ze zijn gebaseerd op het idee dat het bevorderen van emotieregulatie terwijl de persoon wordt blootgesteld aan de traumaherinnering, zal resulteren in extinctie-leren.

Er worden verschillende psychotherapieën aanbevolen in ten minste één klinische richtlijn voor PTSS, waaronder langdurige blootstelling (PE), cognitieve verwerkingstherapie (CPT), traumagerichte cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Over het algemeen streven therapieën ernaar om wekelijks in 8-16 sessies te worden gegeven.

Casus: vervolg
Farmacotherapie werd overwogen als een aanvullende behandelingsoptie voor Hans. Op basis van de beschikbare evidence en individuele behoeften werd een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) voorgesteld om symptomen van angst en depressie te verminderen. Een zorgvuldige afweging van de mogelijke voordelen en bijwerkingen van medicatie werd met Hans besproken voordat een definitieve beslissing werd genomen.

Om een holistische benadering te waarborgen, werd ook groepstherapie aanbevolen als onderdeel van het behandelplan. Hans werd doorverwezen naar een gespecialiseerde PTSS-groepstherapie, waar hij de kans kreeg om zijn ervaringen te delen en steun te ontvangen van anderen in een vergelijkbare situatie. Deze vorm van therapie benadrukte het belang van sociale verbondenheid en het delen van coping-strategieën.

Factoren die verband houden met het behandelresultaat
Succesvolle PTSS-psychotherapeutische behandeling wordt in verband gebracht met verbeterde biologische en psychologische symptomen van PTSS, waaronder een verbeterd verbaal geheugen, informatieverwerkingssnelheid en executief functioneren, vooral bij mensen met comorbide ernstige depressie. Resultaten van psychologische symptoomvermindering geassocieerd met TFP’s zijn onder meer een grotere expressie van negatieve emoties, verbeterde therapiebetrokkenheid, verminderde negatieve posttraumatische cognities en verbeterde kwaliteit van leven. Behandeling van depressie kan comorbide PTSS-symptomen verminderen en vice versa.

Casus: vervolg
Gedurende het behandelproces werd de voortgang van Hans nauwlettend gevolgd. Evaluaties vonden regelmatig plaats om de effectiviteit van de therapieën te beoordelen en eventuele aanpassingen aan het behandelplan te doen. Dit zorgde ervoor dat Hans een gepersonaliseerde en op bewijs gebaseerde behandeling ontving die gericht was op het verminderen van zijn PTSS-symptomen en het bevorderen van zijn herstel.

Na verloop van tijd begon Hans positieve veranderingen op te merken. Zijn herbelevingen namen af in frequentie en intensiteit, en hij ontwikkelde gezondere coping-mechanismen om met stress om te gaan. Hij rapporteerde ook een verbetering in zijn slaappatroon en een verminderde mate van hyperarousal.

De therapeut betrok Hans actief bij zijn behandelplan en moedigde hem aan om zelfstandig oefeningen en technieken toe te passen die hij tijdens de therapie had geleerd. Dit empowerment vergrootte het gevoel van eigenwaarde en autonomie van Hans.

Uitdagingen in de behandeling van PTSS

De review bespreekt ook de uitdagingen bij het begrijpen en behandelen van PTSS, evenals de specifieke uitdagingen bij verschillende subpopulaties.

• Ondanks vooruitgang in het begrip en de behandeling van PTSS zijn er nog steeds uitdagingen.
• Zelfs de meest effectieve PTSS-behandelingen, zoals TFP’s, zijn ontoereikend voor de meerderheid van de patiënten.
• Veteranen worden geconfronteerd met therapeutische uitdagingen zoals slechte toegang tot geestelijke gezondheidszorg, stigmatisering en praktische belemmeringen voor behandeling.
• De complexiteit van de patiënten kan leiden tot extra uitdagingen, zoals premorbide persoonlijkheid, overbelaste systemen en clinici die niet goed zijn opgeleid in trauma-geïnformeerde zorg.
• Er zijn bidirectionele relaties tussen PTSS en sociale fragmentatie, en behandeling wordt vaak pas aangeboden in het chronische stadium, wanneer de resultaten niet optimaal zijn.
• Onderdiagnose van PTSS en gebrek aan vaardigheden en training bij clinici dragen bij aan slechte behandeling.
• Klinische richtlijnen en praktijken leggen te veel nadruk op bepaalde behandelingen, richten zich niet op het volledige scala van PTSS-gevolgen en geven geen adequate richtlijnen voor behandeling.
• Specifieke uitdagingen bij de behandeling van PTSS zijn onder andere emotionele ontregeling, suïcidale gedachten, dissociatie, stoornissen in het gebruik van middelen en morele schade.
• PTSS-behandelingen kunnen effectief zijn bij mensen met emotionele ontregeling en suïcidale gedachten, maar er is meer onderzoek nodig.
• Dissociatie kan een slechte respons op psychotherapie voorspellen, maar er zijn behandelingen beschikbaar voor complexe populaties.
• Comorbide PTSS en verslaving maken de behandeling uitdagender, en aanvullende interventies kunnen nodig zijn.
• Moral Injury (MI) is gekoppeld aan grotere PTSS-symptomen en kan behandeling bemoeilijken.
• Militaire PTSS-populaties hebben slechtere behandelingsresultaten en vertonen vaak emotionele reacties zonder angst.
• Specifieke traumatypes die tijdens militaire dienst worden ervaren, kunnen de ernst van PTSS beïnvloeden.
• Er is behoefte aan verbetering van bestaande behandelingen, nieuwe interventies en aandacht voor fysieke gezondheid bij militair-gerelateerde PTSS.

Casus: vervolg
Na enkele maanden behandeling onderging Hans een herbeoordeling. Op basis van de meetbare verbeteringen in zijn symptomen werd geconcludeerd dat de therapieën effectief waren. Hans gaf aan dat hij beter in staat was om met zijn trauma om te gaan en dat hij zijn dagelijks leven weer kon oppakken zonder voortdurend te worden overweldigd door angst en negatieve gedachten.

Opkomende en nieuwe benaderingen voor PTSS
De review bespreekt tenslotte verschillende opkomende en nieuwe benaderingen in de PTSS-behandeling. Een overzicht:

Vroege interventies

• Vroege interventies richten zich op de behandeling van acute stressstoornis en personen met een hoog risico op PTSS.
• EMDR, PE en TF-CBT worden genoemd als verkorte therapieën voor vroege interventie.
• Machine learning kan helpen bij het identificeren van mensen met een risico en het ontwikkelen van precisiegeneeskunde voor PTSS-behandeling.
• Het gouden uur definieert een begrip dat verwijst naar het belang van onmiddellijk ingrijpen na een trauma. 

Cannabis en cannabinoïden

• Cannabinoïden kunnen een rol spelen bij de pathofysiologie van PTSS door het endocannabinoïdesysteem te beïnvloeden.
• Voorlopige klinische studies suggereren potentiële voordelen van cannabinoïden, maar er zijn zorgen over langetermijnrisico’s en misbruik.

Hydrocortison

• Hydrocortison kan de stressrespons verminderen en het ophalen en opnieuw consolideren van traumaherinneringen verminderen.

Corticotropine Releasing Factor Receptor Antagonisten en Glucocorticoïde Receptor Antagonisten

• Mifepriston, een antagonist van de GR, kan PTSS-symptomen verminderen.
• CRF-receptor-1-antagonisten kunnen effectief zijn bij de behandeling van PTSS, afhankelijk van het subtype en responsfactoren.

Allopregnanolon

• Allopregnanolon, een progesteronmetaboliet, heeft anxiolytische effecten en kan de HPA-as remmen.
• Orale toediening van allopregnanolon is moeilijk, maar er zijn indirecte methoden om de niveaus te verhogen.

Oxytocine

• Oxytocine kan positieve effecten hebben op PTSS, waaronder het verminderen van aandacht voor bedreigingen en het verbeteren van geheugen en uitvoerende functies.
• Oxytocine is onderzocht voor secundaire preventie, farmacologische behandeling en adjuvante blootstellingsinterventies.

Ketamine en andere glutamaatmodulatoren

• Ketamine heeft antidepressieve effecten en wordt onderzocht als mogelijke behandeling voor PTSS.
• Andere glutamaatmodulatoren, zoals memantine en AZD6765, worden ook onderzocht voor de behandeling van PTSS.

MDMA-geassisteerde psychotherapie

• MDMA (3,4-methyleendioxymethamfetamine) wordt in combinatie met psychotherapie onderzocht als een mogelijke behandeling voor PTSS.
• Voorlopige resultaten tonen veelbelovende effecten van MDMA-geassisteerde psychotherapie, maar er zijn nog meer studies nodig.

D-cycloserine:

• D-cycloserine is een partiële agonist van de NMDA-receptor en wordt onderzocht als een adjuvante behandeling voor exposure-therapie bij PTSS.
• Onderzoek toont gemengde resultaten, maar er zijn aanwijzingen dat D-cycloserine de effectiviteit van exposure-therapie kan verbeteren.

Andere farmacologische benaderingen

• Andere farmacologische benaderingen die worden onderzocht, betreffen prazosine, clonidine, topiramaat en propranolol.
• Deze medicijnen richten zich op specifieke symptomen van PTSS, zoals slaapstoornissen, hyperarousal en geheugenherstel.

Nieuwe technologieën en innovatieve benaderingen

• Virtual Reality (VR) wordt gebruikt als een hulpmiddel voor blootstellingsgerichte therapie bij PTSS.
• Andere technologieën, zoals biofeedback, neurofeedback en non-invasieve hersenstimulatie, worden ook onderzocht.

Neuromodulatie en zenuwblokkade
Neuromodulatie, waaronder verschillende therapieën zoals Deep Brain Stimulation (DBS), elektroconvulsietherapie (ECT), repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS), transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS) en andere behandelingen, is sterk gegroeid in de afgelopen jaren. Het onderzoek bevindt zich nog in een vroeg stadium, en verder onderzoek is nodig om de effectiviteit, optimale protocollen en langetermijnresultaten van deze benaderingen te bepalen.

• Diepe hersenstimulatie (DBS) vereist een chirurgische ingreep waarbij een elektrische pulsgenerator direct in de hersenen wordt geplaatst. Het heeft theoretische ondersteuning van diermodellen en enkele casusrapporten. ECT is een lang bestaande en belangrijke behandeling in de psychiatrie, meestal gebruikt voor ernstige depressies.
• Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een goed verdragen, niet-invasieve behandeling die de activiteit in specifieke hersennetwerken verandert. Er zijn positieve resultaten gevonden bij rTMS voor de vermindering van kern-PTSS en depressieve symptomen, maar er is meer onderzoek nodig om optimale dosis, hersenlocatie en langetermijnresultaten te bepalen.
• Transcraniële gelijkstroomstimulatie (tDCS) staat nog in de kinderschoenen voor de behandeling van PTSS, maar het heeft positieve effecten getoond bij angststoornissen, depressie en PTSS in combinatie met werkgeheugentraining en angstconditionering.
• Stimulatie van de nervus vagus, de trigeminuszenuw en de gehoorzenuw met behulp van niet-invasieve technieken heeft beperkt klinisch bewijs voor de behandeling van PTSS. Deze stimulaties veranderen het autonome zenuwstelsel, wat communicatie en coördinatie tussen de hersenen en perifere fysiologie mogelijk maakt.
• Neurofeedback maakt gebruik van real-time functionele neuroimaging-technologie om de hersenen te trainen in zelfregulatie. Het heeft veelbelovende resultaten laten zien bij de vermindering van PTSS-symptomen, angst en emotionele ontregeling.
• Ganglion stellatum blokkade (stellate ganglion block, SGB) is een poliklinische procedure waarbij de cervicale sympathische romp tijdelijk wordt geblokkeerd. Het is aangetoond dat SGB PTSS-symptomen gedurende 8 weken vermindert.

Stadiëringsmodel
De review bespreekt tenslotte het concept van fasering in de behandeling van posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er wordt een neurobiologisch gestuurd stadiëringsmodel voorgesteld dat indicatoren voor de ernst van symptomen, de duur van de stoornis, de effecten van comorbide aandoeningen en symptoompatronen systematisch in kaart brengt. 

• Er is een stadiëringsmodel voor PTSS ontwikkeld dat vergelijkbaar is met modellen die worden gebruikt voor andere psychische stoornissen. Het model identificeert vier stadia van PTSS en omvat neurobiologische markers, informatieverwerkingssystemen, psychofysiologische stressreactiviteit en bewustzijnsdimensies.
• Het model suggereert dat herstel mogelijk is in alle stadia, behalve het laatste stadium.
• Een stadiëringsmodel kan helpen bepalen in welk stadium van de stoornis opkomende behandelingen moeten worden aangeboden voor optimaal therapeutisch voordeel.
• Machine learning-algoritmen kunnen worden gebruikt om gestratificeerde benaderingen te definiëren op basis van neurobiologische kenmerken.
• Een getrapt zorgmodel met geïntegreerde centers of excellence, systematische evaluatie en monitoring van patiënten, en structurele ondersteuning kan de toegang tot en de kwaliteit van geestelijke gezondheidszorg verbeteren en kosten besparen.

Kortom, het gebruik van een stadiëringsmodel voor PTSS kan helpen bij het bepalen van geschikte behandelingen op basis van het stadium van de stoornis en het personaliseren van de zorg voor individuele patiënten. De auteurs van de review benadrukken ook de behoefte aan verdere ontwikkeling en integratie van nieuwe behandelmethoden en verbeteringen in zorgsystemen.

[zotpressInTextBib style=”vancouver” sort=”ASC”]